脑出血的诊治体会

脑出血的诊治体会

脑出血是指脑实质内的动脉破裂，有较大量的出血，是死亡率最高的疾病之一。最常见的病因是高血压并有动脉硬化，脑内小动脉畸形或动脉瘤、脑肿瘤、动脉炎、血液病，抗凝或溶血栓治疗等均可引起出血。主要症状为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。急性脑出血病具有发病急、进展快、死亡率高的特点，亦是老年人常见死因之一，一旦发生，需积极抢救治疗。

标签：高血压；脑出血；治疗

脑出血是指脑实质内的动脉破裂，有较大量的出血，是死亡率最高的疾病之一。最常见的病因是高血压并有动脉硬化，脑内小动脉畸形或动脉瘤、脑肿瘤、动脉炎、血液病，抗凝或溶血栓治疗等均可引起出血。主要症状为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。

1.出血类型

临床表现常取决于出血部位和病损程度，一般根据出血部位将脑出血分为最多见的内囊出血和较少见的桥脑、小脑、脑叶和脑室出血等类型。

1.1基底节区（内囊区）出血 约80%的脑出血发生在此部。此区出血病情轻重不一，外侧型主要表现为病灶对侧“三偏综合征”，即运动障碍，偏身感觉障碍和同向性偏盲，主侧半球病变常伴失语。内侧型或混合型一旦发病，立即进入深昏迷，鼾声呼吸，呕吐咖啡色液体，查体可见瞳孔不等大，两眼同向偏斜，肌张力低，巴彬斯基征阳性，死亡率高。

1.2脑桥出血占脑出血的10%。轻者表现相应的交叉肢双眼凝视瘫痪肢体侧。重者迅速进入深昏迷，四肢瘫痪，双瞳针尖大小，光反射阳性，去大脑强直，多在数小时至48h内死亡。恢复期病人可形成闭锁综合症。

1.3 小脑出血占脑出血的10%。轻者表现头痛、剧烈眩晕、频繁呕吐，同时出现一侧共济失调，经治疗可完全恢复。重者颅内压迅速增高、昏迷，多因急性枕大孔疝而很快死亡。故对高血压病人如突发一侧后枕部剧痛、严重眩晕、频繁呕吐及行走不稳等而无昏迷和肢体瘫痪者，必须警惕小脑出血的可能，应尽早做CT检查，但应禁忌腰穿。

1.4脑叶出血发病年龄较轻。主要表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状及各叶局灶体征，如单瘫、失语、偏盲及抽搐或精神症状、智能障碍等。

1.5脑室出血多为继发性。起病急骤，头痛、呕吐、深昏迷、脑膜刺激征阳性、四肢弛缓性瘫痪、腱反射消失。若有四肢强直性痉挛、呼吸不规则、血压下降及高热等则病情凶险，几无存活者。

2治疗

2.1一般处理发病后宜就地治疗，尽量避免搬动和长途转院，以免加重出血；保持呼吸道通畅；严密观察呼吸、血压、脉搏、神志和瞳孔变化；维持营养及水、电解质平衡。

2.2控制血压一般认为血压控制在20.2～21.3/12.0～13.3kPa较为适合，过高易再出血，过低会形成脑供血不足。若收缩压超过26.8kPa时，可用利血平0.5—1mg肌肉注射，必要时6～12h可重复1次，或25%硫酸镁20ml肌肉注射，每6～12h1次，慎用冬眠灵。同时加用利尿剂可获较好效果。

2.3降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝形成常用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，亦可用地塞米松10mg加入脱水剂中静脉滴注。亦可用速尿20～40mg加入50%葡萄糖液50ml缓慢静脉注射，或用10%甘油500ml静脉滴注，每日1次。通常根据病情可选用2～3种酌情使用5—7天，每天输液量宜控制在1500～2 000ml。

2.4止血药物的应用止血药无肯定疗效。可选用6-氨基乙酸、对羧基苄胺、安铬血、利止血等药物。

2.5对症治疗病人躁动不安时可酌情用小量镇静药物，如利眠宁10mg或鲁米那0.03g，3次／d口服；抽搐时用安定10mg肌注；保持大便通畅，高热者可予物理降温及退热药；使用抗生素以防治呼吸道、泌尿道感染。

2.6手术治疗对小脑出血或大脑白质内血肿不断增大致病情恶化者可考虑手术治疗，以清除血肿。

3讨论

老年人突发昏迷伴偏瘫、失语等脑局灶性损害体征及脑脊液压力增高、出血，CT检查为脑出血诊断的主要依据。好发年龄多在50～65岁，患者多有高脂肪、低蛋白的饮食习惯，常有高血压、动脉粥样硬化等病史。冬季发病较多，病人常于日间活动中或情绪兴奋、激动、用力做工甚至在用力排便中，因血压突然增高致脑内病变血管破裂出血而骤然发病。数小时内症状达高峰，表现为剧烈头痛、呕吐、昏迷和偏瘫等脑局灶体征，血压升高，体温升高。重症病人可有白细胞升高，血糖和尿素氮增高，心电图改变等。眼底检溶可见动脉变细、周围出血或视乳头水肿等。脑CT检查可示出血区密度增高，为确诊、定位及与脑梗塞等疾病相鉴别诊断的可靠依据。脑出血的诊断还要与肝昏迷、尿毒症、糖尿病昏迷

等鉴别。脑出血的治疗应遵循避免再出血、降低颅内压和减轻脑水肿、防治并发症、降低死亡率的原则。恢复期待治疗主要是促进瘫痪肢体和失语的恢复。脑出血急性期死亡率很高，可达47.75%，病初数日主要死于脑疝，一周后多死于并发症及再出血。脑出血的预防主要是控制高血压，高血压患者应长期服降压药，血压的骤升骤降会增加脑出血的患病机会。