经脐双通道腹腔镜精索内静脉高位结扎术
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精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的主要方式，包括开放手术和腹腔镜手术。近年来，经脐单孔腹腔镜技术（embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery，E-NOTES）因其创伤小、恢复快、美容效果佳等优势，正成为该疾病手术治疗的新选择。我们对E-NOTES手术进行改良，于2010年3~7月，采用经脐双通道腹腔镜技术治疗14例精索静脉曲张患者，效果满意。现报告如下。
1、临床资料 本组14例均为我院住院患者。年龄10～35岁，平均22岁；其中10～16岁4例，19～35岁10例。左侧8例（小儿3例），右侧2例，双侧4例（小儿1例）。病程2个月～3年。因阴囊坠胀不适就诊8例，因婚后不育就诊5例，体检发现精索静脉曲张（双侧）就诊1例。Ⅱ度5例，Ⅲ度9例。患者术前均行彩色多普勒超声检查，精索内静脉直径均＞2.0mm，Valsalva试验可见血液返流。4例小儿患者患侧睾丸容积较对侧减少15～20％。10例成年患者均行精液分析检查。
2、设备和器械 均使用普通腹腔镜及其器械：5mm Trocar（Stryker USA），5mm 30°腹腔镜（Stryker USA）；5mm无损伤分离钳（Stryker USA），5mm 推结器（Stryker USA）；5mm超声刀（Ethicon USA）。
3、手术方法 全麻。头低脚高15°仰卧位。分别取脐左右侧缘约5mm切口，切开皮肤（不切开皮下及腹直肌鞘），分别置入一5mm Trocar，插入5mm 30°腹腔镜及操作器械。距内环口上方约2～3cm处切开后腹膜显露并游离出精索静脉，用7号丝线采用体外打结推入腔内收紧方法，结扎精索静脉两道，血管不离断。如为双侧病变，同法处理对侧。予5-0 Vicryl线皮内连续缝合切口。
4、统计学分析 10例成年患者手术前后精液分析指标采用中位数表示，统计学分析采用SPSS14.0软件包处理，统计学方法采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
5、结果
本组14例手术均成功完成。单侧手术时间10～40min，平均25min；双侧手术时间28～51min，平均38min。术中、术后无明显并发症发生。术后均无需止痛药，无阴囊积气及水肿。术后第1天下床活动，术后住院3～7d，平均5d。随访1～5个月，患者阴囊坠胀不适感缓解或消失，曲张精索静脉团块缩小或消失；4例患儿睾丸容积变化不明显；10例成年患者未发现患侧睾丸萎缩，复查精液分析结果较术前明显好转。脐部切口愈合良好，被周围的皱褶所遮蔽，瘢痕不明显。
6、讨论
精索静脉曲张可导致男性不育。成年男性大约40％的原发性不育及80％的继发性不育者患有精索静脉曲张。临床上常见于青壮年，且多发生在左侧。但近年来发现小儿精索静脉曲张发病率高达8.5％～19.8％，双侧精索静脉曲张的发病率可达本病的40％以上。手术是治疗精索静脉曲张最有效可靠的方法，可使大部分患者恢复生育能力。本组10例成人患者术后精液质量均有改善。鉴于精索静脉曲张是一种进展性的疾病，故目前对小儿患者亦主张早期手术治疗。本组4例小儿患者术后随访睾丸容积变化不明显，考虑与随访时间过短有关。
传统腹腔镜技术行精索内静脉高位结扎，多为三孔法或二孔法，且需使用10mm腹腔镜。对于单侧病变患者而言，有学者认为其创伤与传统开放手术并无显着差异。近年来，单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery, LESS）的出现，为微创治疗精索静脉曲张提供了新的思路。其中E-NOTES利用脐“自然腔道”进行手术，可以获得腹壁无瘢痕的效果。
我们在E-NOTES基础上加以改进，实施经脐双通道腹腔镜精索内静脉高位结扎术，具有以下优势：其一，脐缘分别切开两个长5mm切口放置trocar，较E-NOTES手术切开脐缘3~4cm放置专用的Port创伤更小，美容效果更佳，尤其可以减少手术及手术瘢痕对小儿心理造成的不良影响；其二，腹腔镜和操作器械之间的距离较远，有效减少了操作器械与腹腔镜之间的碰撞，提高了手术效率；其三，脐缘切口不切开皮下及腹直肌鞘，直接置入2个5mm Trocar，有效地避免了漏气，也减少了因购置特殊Port所增加的手术成本；其四，采用丝线结扎精索内静脉，降低了因使用血管结扎锁而增加的手术费用，同时也避免了因使用钛夹而造成的结扎不牢，导致术后复发。当然，通过单一操作通道打结存在一定的难度。为了克服这一困难，我们采用体外打结推入腔内收紧的方法结扎精索静脉，熟练后手术时间并不延长，本组后期病例单侧手术时间最短者仅10 min。
尽管本组病例较少，随访时间短，但微小的创伤、较快的恢复、良好的美容效果以及未发生围手术期并发症，充分显示出经脐双通道腹腔镜精索内静脉高位结扎术的安全性和可行性，对小儿及双侧患者尤为适用。另外，本术式无需特殊设备，学习曲线短，利于推广，可作为E-NOTES技术的“入门”手术。
