原发性肝癌怎样诊治
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发布时间：2024-08-21 17:25
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时间：2024-08-28 10:07
原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一, 90为肝细胞肝癌（HCC），另外10为胆管细胞癌和肝细胞胆管细胞混合癌。我国属肝癌高发区，我国年新发肝癌病例占全球新发数的43 ,而死亡人数占45。九十年代起，肝癌已上升为我国第二位癌症杀手，好发于40～49岁年龄群男性。目前认为与乙型肝炎、丙型肝炎、黄曲霉素、饮用污水、寄生虫感染等有关。
一、临床表现
1、病史：病毒性肝炎（90）、肝硬化，酗酒、进食霉变食物、饮水污染、家族史、高发区等病史，病程进展快。
2、症状：早期可无自觉症状，中晚期可出现肝区痛、纳差、乏力、消瘦、腹胀、发热、黄疸等。
3、体征：肿瘤较大时可触及上腹肿块，不规则、质硬，表面不光滑，晚期可出现贫血、黄疸、腹水等，并发破裂出血时可有急性腹膜炎体征和失血性休克。
4、旁癌综合征：由肝癌组织本身制造和分泌的异位激素所导致，如低血糖症（10～30），红细胞增多症（2～10 ），高钙血症，高纤维蛋白原血症等。其他旁癌综合征尚有高脂血症、血小板增多症、皮肤卟啉病、高血糖症等。
二、辅助检查
1、实验室资料：
（1）血常规检查可有脾功能亢进表现。
（2）特异性检查：甲胎蛋白(AFP)：对流电泳法阳性或放免法测定＞400mg/ml，持续四周，或＞200mg/ml，持续八周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤可确诊原发性肝癌。碱性磷酸酶(ALP)增高和r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)升高而无黄疸。此外，5―核甘酸二脂酶同功酶V升高，α－抗胰蛋白酶(α－AT)增高，异常凝血酶原＞250μg/L等也有一定意义。
（3）肝功能及病毒性肝炎抗原抗体系统检查：肝功能异常及乙肝、丙肝标志物阳性。
2、影像学资料：
（1）超声检查：可显示肿瘤的大小、形态、所在部位、肿瘤血流状况以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达90以上，能发现直径1.5cm或更小的病变，是目前有较好定位检查方法，广泛应用于手术前和术中。小的肝癌(＜3cm＝可表现为低回声，较大的肝癌则表现为等回声或高回声或混合回声，部分可见周围回声晕。超声造影检查可见典型的动脉期整体均匀或不均匀增强的强回声而门脉期或实质期退出的“快进快出”表现和滋养动脉及抱球状包绕并进入瘤内的新生血管特征。
（2）CT检查：可检出直径2.0cm的早期肝癌，应用增强扫描可提高分辨率，对肝癌的诊断符合率在90以上。平扫绝大多数肝癌表现为低密度，检出率低（20－40）；增强扫描呈“快进快出”像动脉（A）期快速强化（检出率为86 ）；门静脉期大多数呈低密度, 有时有小的环状强化（检出率为67 ）；延迟期扫描可以更清楚的显示病灶边界（检出率为72）；三期扫描平均灵敏度为 ，特异性为99 。 延迟碘油造影CT 检查，1―3周后见碘油积聚区。
（3）MRI检查： 在T1加权图像上，呈低信号占 2/3，呈高信号，占1/3；在T2加权图像上，绝大多数的肝癌呈不均匀的高信号区 ；癌栓时T1加权图为中等信号强度，T2加权图呈高信号强度；造影图像上，原发性肝癌呈高信号区。
（4）选择性肝动脉造影及数字减影技术(DSA)：是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌，但为有创检查，不属于常规检查项目。动脉期可显示肿瘤血管增生紊乱，毛细血管期显示肿瘤团状染色是小肝癌的特征性表现；动脉期造影剂积聚在肿瘤内排空延迟呈“肿瘤湖”图像， 动脉期显示门静脉影提示动静脉瘘。
三、临床分型
1、弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布。
2、块状型：癌肿直径大于5M，其中大于10M者为巨块型。
3、结节型：癌结节直径小于5M。又可分为：⑴单结节型：单个癌结节，边界清楚有包膜。⑵融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在。⑶多结节型：分散于肝脏各处，边界清楚或不规则。
4、小癌型：单个癌结节直径小于3M，或相邻两个癌结节直径之和小于3M，边界清楚常有明显包膜。
临床分期
Ⅰa：单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅰb：单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱa：单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱb：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。
Ⅲa：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。
Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。
四、治疗原则：外科手术切除是PHC治疗的首选，根治性切除仍是提高长期生存率的最有效手段；单一的治疗方法难以达到最好的效果，需要进行综合治疗；局部治疗手段是手术切除必不可少的补充，上述三原则已成为大家的共识。
1、手术治疗：适应于诊断明确，无明显黄疸、腹水或不可切除的远处转移；肝功能代偿尚好， Child-Pugh分级A级；心、肺、肾功能良好。
手术方式：
（1）根治性切除：适用于肿瘤局限于一叶或半肝或无瘤侧肝组织肥大，估计切除后剩余肝组织能够完全代偿者。要求切除范围至少距肿瘤边缘2cm以上。可以为规则性肝叶、段切除，也可以为不规则肝切除。肝切除量：肝功能正常者不超过70，中度肝硬化者不超过50, 肝功能异常经积极处理后仍不能达到Child-Pugh A级者，不宜行肝切除术。
（2）姑息性手术：适用于多发而散在、已发现有远处转移但可以切除的患者。主要方法有肝癌局部切除，联合转移灶切除，肝动脉结扎、插管术，门静脉、胆管癌栓取出术等，可达到延长生存期和减轻症状的目的。
（3）局部消融治疗：开腹和腹腔镜下局部消融治疗具有定位更准确、对周围脏器可达到有效保护，损伤几率更小的优点。适用于肿瘤靠近膈顶、腹腔其他重要脏器、胆囊等的小病灶（＜5cm）而有手术切除禁忌的患者，或肿瘤多发（＜4个），位置散在，或手术已切除主体肿瘤的残余小病灶，或无法手术切除的病灶。
①化学消融治疗：应用化学制剂如无水乙醇、15~50醋酸、高温（60℃）蒸馏水、高温盐水 、高温化疗药物等进行瘤体内注射，使局部细胞脱水、蛋白质凝固、血管闭塞，从而达到治疗目的。
②热消融技术：通过各种技术，使肿瘤局部温度升高到40℃以上，并维持一段时间，使局部细胞热凝固坏死。目前常用的有射频消融（RFA）、激光热消融（LTA）、高能聚焦超声(HIFU )、微波热凝固治疗（WCT）等，临床常用的为射频消融，目前已发展为应用第三代中空冷凝电极针，消融范围可达直径7cm，对于小的肝癌尤其是（＜3cm）肝癌，可以达到与手术切除一样的效果。
（4）肝移植：目前尚无统一的适应症标准,国际上广泛应用有Milan 标准或美国UCSF 标准。国内有人也在推行上海标准和杭州标准等。要求病人全身情况符合：无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能异常Child-Pugh为C 级,或长期为B 级；无肝外转移性肿瘤的基本条件。
（5）生物免疫治疗：生物免疫治疗继手术、化疗、放疗之后，已成为为肿瘤治疗的第四大治疗措施。目前临床常用的有肿瘤疫苗、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)和肿瘤浸润淋巴细胞以及干扰素、IL2、TNF等细胞因子、胸腺肽、胸腺五肽等,但其疗效难以确定。肝癌基因工程疫苗、树突状细胞疫苗、肽疫苗、核酸疫苗等、靶向基因治疗等为肝癌的生物免疫治疗是目前研究的热点,但临床应用尚需时日。血管生长抑制剂可以干预或阻断肿瘤新生血管的形成，目前已有TNP-470等药试用于临床。
（6）中医中药治疗：是肝癌综合治疗的一部分，可结合其他治疗措施，适用于所有类型肝癌治疗，对控制肝癌患者病情发展,改善生活质量,延长生存期有一定意义，治则为舒肝理气、扶正固本、解毒利湿、活血化瘀。中成药有槐耳颗粒、华蟾素等。
（7）激素治疗：新近研究发现肝癌细胞可表达雌激素受体,因此，有人应用三苯氧胺或加用奥曲肽治疗肝癌，但确切疗效有待进一步证实。
（8）放射性同位素治疗：是新兴的非手术治疗方法，通过肝动脉注射、B超或CT引导穿刺注射、手术埋入等方法将放射性核素植入瘤体内，具有操作简便、创伤小、毒性小、对周围肝组织影响小的优点。目前常用的放射性同位素 有131I、90Y、188Re等。
五、转归与预后
肝癌是恶性度极高的肿瘤，整体预后较差，如不接受治疗，一般于出现症状后生存期在3～6月；确诊后手术切除率低于30，肝切除术后的5 年生存率总体为30～50 ,小肝癌可达40～80，而姑息性切除仅12.5，多中心报道肝切除术后5 年复发率在60以上；肝癌肝移植术后总体5年生存率为20～30，有报道，如能按照Milan 标准，4年生存率可达85。化疗的有效率一般在10左右，不超过20，单纯药物治疗少见生存5年者。
