如何中医治疗冠心病心绞痛?
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发布时间：2024-08-21 17:26
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时间：2024-09-01 20:20
冠心病心绞痛是指冠状动脉粥样硬化狭窄，或在此基础上血栓形成、痉挛导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。“冠心病心绞痛”古代无此病名，可将其归属于传统中医“胸痹”、“心痛”的范畴。关于胸痹、心痛，古今论述颇多，“心痛”一词最早出现在《山海经》，以后马王堆医书及《黄帝内经》多有论述。以胸痛症状为主要表现的西医疾病很多，除了冠心病外，还包括肺系疾病、胸膜疾病、消化系统疾病等。中医相应的疾病还有“虫、注、冷、热、食、饮、风、悸、气、血”等九种心痛。冠心病有稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，在古代文献中皆有相似的描述，如《诸病源侯论》云“久心痛者，是心之别络为风邪冷热所乘痛也，故成疾不死，发作有时”，此记载与稳定型心绞痛的症状描述相似。在《灵枢》记载了厥心痛，描述为“痛如锥刺心，…去真心痛一间耳，手足逆而通身冷汗出，…亦主旦发夕死”。似与不稳定型心绞痛相类。传统中医在长期的临床实践中，对冠心病心绞痛的治疗积累了丰富的经验：宋朝《太平圣惠方》广泛应用芳香温通和活血化瘀药物治疗胸痛；明代王肯堂提出“治诸般心痛，以开郁行气为主，此其要法也”，主张行气开郁治疗心痛；张景岳提出“肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛”，主张补肾治疗心痛；喻嘉言倡导“大气论”，反对用木香、三棱等行气破气之品，认为胸痹当以温复胸中大气为主；叶天士认为久病入络，倡用虫类搜剔、辛香入络通血；王清任创血府逐瘀汤治疗“忽然胸痛”，其描述与冠心病心绞痛相近；清代林佩琴擅用辛滑温通法治疗胸痹，意使其“旋转上焦清阳，疏利膈间痰气，不与胸痞结胸等症混合，则得之矣”。对于冠心病心绞痛病机，张仲景认为“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。至今对临床仍有中药的指导意义。“阳微”为胸阳不足，“阴弦”指阴邪凝滞胸中。此处之阴邪，不能简单地认为是阴寒之邪，还可包括痰饮、瘀血、寒凝，甚或火邪，但总以郁滞为主。因此，冠心病心绞痛的治疗或活血、或化痰、或涤饮、或温通、或宣清郁火，总以宣达为主，此即为通阳。仲景虽认为阳微责其极虚，但在胸痹心痛篇中除人参汤外，大都用通阳宣痹之法，尤以瓜蒌薤白类方为主，说明仲景认为“阴弦”是矛盾的主要方面，凝滞之邪得以宣散则胸阳可复，邪去则正安。“阳微阴弦”，可以看做是对冠心病心绞痛病因病机的概括。随着疾病的演变，心阳久伤，病机的主要方面可转变为以正虚为主，故仲景又有人参汤，运化中焦气血以补心之极虚。后之唐宋承仲景之意，多以芳香温通宣散凝滞之邪，通阳开痹为法，但孙思邈亦不忘重用黄芪、人参、当归等益气养血为方以治疗心痛。
1、蠲化痰浊、宣痹通阳
现代医学认为，冠心病心绞痛的主要病理变化为冠状动脉粥样斑块的破裂、出血，导致急性血栓形成，血管闭塞，其中斑块的稳定是防止急性血栓形成导致心肌缺血的关键因素。动脉粥样斑块主要由于动脉内膜类脂质沉积所致，稳定的斑块除了纤维帽的坚固，主要是脂质成分也少。现代中医认为不正常脂质的堆积属于痰浊的范畴，仲景之瓜蒌薤白白酒汤、瓜篓薤白半夏汤不但通阳宣痹，更能豁痰祛浊，是治疗冠心病的一个主要方剂，方中瓜蒌可以重用至30克。黄元御《长沙药解》云：“瓜蒌，清心润肺，洗垢除烦，开胸膈之痞结，涤涎沫之胶粘，最洗瘀浊”；薤白，辛滑通利，善开壅滞。《临证指南医案》云“其气辛则通，其体滑而降，仲景用以主胸痹不舒之痛”。临床应用瓜蒌薤白剂治疗冠心病心绞痛时，辨证应具有如下几点：（1）患者为痰湿体型，肥胖；（2）舌苔垢腻或滑腻，舌体胖大；（3）脉弦滑或沉弦；（4）胸闷窒息而痛。临床遣方配伍用药应注意以下几点：（1）伍用砂仁、陈皮、白术、茯苓等等醒脾运脾化湿之品，使脾运而痰湿无由所生；（2）伍用偏于辛温的活血化瘀药，如川芎、当归、红花、桂枝等，使血脉调和，阳气易于宣通；（3）伍用理气药，如枳壳、柴胡、苏梗等，使气行血行、痰浊易于蠲化。此外，临床应用瓜蒌薤白剂时还应注意脉虚弱或细弱、舌苔少、舌质瘦小而红者，不宜使用此类方药。此类方药多辛香温散，无痰湿内滞、胸阳痹阻者，易于伤气耗阴。
2、动脉粥样硬化炎症反应和解毒治法
动脉粥样斑块的形成，现代医学认为是一系列炎症反应的结果。现代中医认为炎症反应与中医的“毒”邪致病的特点较为类似，因此中医临床往往采取解毒治疗，但验之临床却不能仅仅把炎症当成热毒，只考虑清热解毒之法。毒邪不但有热毒，还有寒毒、湿毒。解毒当分清毒邪的性质，如热毒表现为舌质红，舌苔黄浊垢腻，心烦，可伴有心下痞满，可以选用用黄连、黄芩清热解毒，《友渔斋医话》云“黄连清心火，同瓜蒌、枳实泄胸痞如神”，如用小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌实），佐以理气活血之品，如郁金、枳实、赤芍等等；寒毒当表现为胸痛，受寒则甚，舌质淡，苔白，脉弦紧，可用荜拨、细辛等散寒解毒，如用宽胸丸；湿毒表现为胸闷痛、舌苔厚腻、四肢沉重，可以在瓜蒌薤白半夏汤的基础上，佐以藿香、佩兰等芳香解毒，《名医别录》记载藿香主治“心痛”、“去恶气”。
3、冠心病心绞痛发作期和缓解期治疗侧重不同
心绞痛发作期：心绞痛发作时，病机以气滞、寒凝、痰浊、瘀血阻滞血脉为主。此时治疗应以芳香温通、急开其痹为大法，以使通则不痛。开痹之法，唯气味芳香、性温善通之药方可达到速效止痛的目的。芳香温通法治疗胸痛在唐宋时期即普遍应用，如《外台秘要》载南朝的深师治疗胸痹方用麝香、牛黄；《太平圣惠方》治疗卒心痛，高良姜、桂心与麝香、木香同用，如麝香散、当归散等；《圣济总录》治疗久心痛用沉香汤、丁香汤及《太平惠民和剂局方》用苏合香丸等。元代的《御药院方》，治疗心胸疼痛选用沉香丸、通气汤；清代叶天士治疗“脾厥心痛”，常用良姜、姜黄、苍术、丁香等药，“为之辛香以开通也”。近年来研制的许多中成药，如冠心苏合丸、麝香保心丸、速效救心丹、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等，其中冰片、苏合香、良姜等，皆有芳香开窍、宣通胸阳的作用，荜拨、细辛、檀香、苏合香、麝香等不但可以散寒通痹、还可宣通阳气、扩张冠状动脉、改善心肌供血。
心绞痛缓解期：冠心病缓解期的中医治疗，以减少或防止心绞痛、心血管病事件发生发作为目的，目前多采用活血化瘀之法治之。临床可根据病情不同，采取安神活血、益气活血、熄风活血、祛痰活血等。活血化瘀自古以来就是治疗胸痹心痛的一个主要方法，《肘后备急方》即记载桃仁治疗卒心痛；宋代《太平惠民和剂局方》代表方失笑散一直沿用至今，此外还广泛应用血竭、乳香、没药等活血化瘀药；清代王清任擅用行气活血、益气活血两法；叶天士则以虫类通络、辛润通络治疗胸痹心痛，对后世皆颇有影响。活血化瘀治疗冠心病心绞痛，现代药理研究证明具有扩张冠状动脉、抗血小板粘附聚集、防止血栓形成等作用。冠心病心绞痛常是在斑块破裂的基础上诱发血小板聚集，并激活一系列凝血机制导致血栓形成，因此活血化瘀成为现代治疗冠心病心绞痛的一个主要方法。病情轻者，可选用丹参、郁金、赤芍、红花等行血活血的药物；病情重如疼痛剧烈、舌质紫暗，脉紧而涩者者可选用三棱、莪术等活血破血的药物，三棱、莪术虽为破血药，但其性峻而不猛，故张锡纯曰“三棱、莪术性近和平，…虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功”。还可以用虫类药活血通络，如水蛭、地龙、全蝎等等，尤以水蛭为佳，张锡纯认为“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损”。
4、劳累性心绞痛的中医治疗
劳累性心绞痛有一个明显特征，即心绞痛每因劳累诱发。动则耗气，无论舌脉如何，气虚大多是其病机的一个主要方面。严重的劳累性冠心病心绞痛患者常有冠状动脉三支病变，病变复杂、严重，狭窄多在90％以上，部分患者甚至由于病变复杂不能采用经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术治疗。临床治疗此类冠心病心绞痛患者，如何促进心肌组织毛细血管新生和侧枝循环开放、增加心肌血液灌注是其关键，西医对此尚缺乏有效的方法。传统中医在外科疮疡治疗方面有化腐生肌一法，在促进新生肌肉生长的同时，也伴随着血管的再生。临床治疗冠心病心绞痛也可参照此法，促进冠状动脉的侧枝循环。临床可重用黄芪30克以上，黄芪“益气、生血、生肌（本草备要）”，“主痈疽久败疮（神农本草经）”，益气托毒、化腐生肌，为疮家圣药，可加人参或西洋参10克，同时配伍养血活血药如当归、丹参、赤芍等。益气药和养血活血药配伍，不仅有利于活血通脉，以促血行；还有助于引益气药入血分，达到气主血脉、气摄血脉，促进血管再生、改善心肌血液循环的目的。
采用补气法治疗气虚型的劳累性心绞痛，不仅要补心气、肺气、宗气，还要补中气、元气，惟此才能使贯血脉、主血行的宗气生发有源。难经云：“损其心者，调其营卫”，营出中焦，中焦脾胃气旺，则营血得以化生；卫气出下焦，下焦肾气充足，则卫气得养。临床常用治疗冠心病的补气药有黄芪、黄精、党参等，此类药尤其是黄芪，可大补心肺之气，但却不能补肾气、元气。而人参或西洋参，上可补心肺之气，下可补肾元，和黄芪相伍，可大大增强补气活血之力。有条件者，宜用人参、西洋参，其补气之力远非党参、黄芪类所能及。如《理虚元鉴》云，“人参大补元气，冲和粹美，不偏不倚，故在阴补阴，在阳补阳，能温能清，可升可降，三焦并治，五脏咸调”。
冠心痛心绞痛多发生于中老年人，经曰“四十而阴气自半”，故临床冠心病心绞痛病人有无肾虚症状，皆可存在一定程度的肾虚。因血脉遇寒则凝，遇热则散。故补肾时应偏于温补，温不生火化燥，用药可选择仙灵脾、菟丝子、巴戟天、枸杞等。朱良春认为仙灵脾补肾阳，但温润而不燥，不特补肾阳，而且可以燮理阴阳。巴戟天，陈士铎称其“温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填肾水…有速效而又有近功。”仙灵脾、巴戟天等和黄芪、党参相伍，可达到宗气、元气并补得目的。
临床治疗劳累性心绞痛，还要注意养心安神，并非要等到失眠、多梦等心神不安症状出现时才可使用。即使无以上症状出现，应用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等，宁心安神，对调节交感神经功能平衡，增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。
劳累性心绞痛，动则胸闷、胸痛者，我们常用方如下：黄芪30克、红参5克（单煎兑服，有内热征象者，用西洋参10克）、丹参30克、焦山楂30克、菟丝子30克、葛根30克、仙灵脾20克。胸闷者，加降香10克、苏梗20克以宽胸行气；疼痛为主者，加三七粉3～5克、元胡10克以化瘀止痛。方中黄芪、人参或西洋参宗气、元气并补，仙灵脾、菟丝子补肾气补元气，辅以丹参、山楂活血化瘀。胸闷者则以条畅气机为主，加降香、苏梗，使气行则血行；胸痛以活血通脉止痛为主，配以三七、元胡，使血行而气畅，佐以葛根升清，助清阳上升，使宗气得复，贯通血脉，血脉得行，通则不痛。可供参考。
此外冠心病稳定性心绞痛，亦有痰浊、湿浊内滞，痹阻阳气（胸阳）为主者，患者多舌苔厚腻或垢腻，舌体胖大，形体多肥胖。动则阳气升发，化清蠲浊，而浊邪遏其升发之势，气血为之不畅或痹阻，致发胸痛。此类胸痛当参用瓜蒌薤白法，佐以理气醒脾化浊法治疗，不可一味补气活血。
5、不稳定心绞痛的治疗
冠心病不稳定性心绞痛包括自发性心绞痛、初发劳累性心绞痛、恶化劳累性心绞痛。自发性心绞痛多为冠状动脉粥样硬化基础上发生痉挛所致，其中也有部分患者可没有明显的冠状动脉病变。血管痉挛，传统中医认为病机多为风证、寒证。验之临床，风证常见两种情况：一为肝肾亏虚、虚风内扰、横逆血脉，此类患者多伴有高血压，遣方治疗可在天麻钩藤饮、杞菊地黄丸的基础上，加白芍、僵蚕、全蝎、秦艽等柔肝熄风解痉，结合丹参、红花、川芎等活血化瘀、调和血脉治疗；二为寒凝血脉，此类患者临床多表现为恶寒怕冷，尤其是胸前膻中、背部心腧穴周围，还可见手足不温、指甲紫暗等。心绞痛每于夜间或睡眠时发生。此类患者在疼痛缓解时治疗应以益气温运心阳为主，佐以活血化瘀治疗。临床应用此法应注意如下几点：（1）辛甘温相合，仿张仲景桂枝甘草汤意，药用桂枝、薤白、甘草相伍，桂枝、薤白皆可用至30克左右，以取辛甘通阳、温而不散之效；（2）除甘草外，结合其他甘温补气药，如黄芪、党参、人参等，以奏益气温阳主脉之效；（3）在疼痛缓解期，不用荜拨、良姜、细辛、冰片及此类药物组成的中成药，以免耗气伤阴、化火生燥，致病情缠绵。即使在疼痛发作期，亦应中病即止；（4）配伍平肝安神药，潜肝阳、熄肝风、敛心气，如珍珠母、龙骨、五味子等，一有助平息内风，二有助于敛心气于血脉之中。
和稳定性心绞痛相比，不稳定心绞痛除血管痉挛因素外，还有血小板活化、易于粘附聚集，血栓形成，炎症反应等病理改变。中医认为这是血脉瘀滞较重及血瘀、痰浊蕴而化热酿毒的征象。针对这一病理环节，结合临床舌质紫暗、有瘀斑、瘀点，舌苔黄腻、厚腻或黄燥等体征，临床治疗应注意一下几点：（1）重用活血化瘀药，如川芎、当归、赤芍、元胡等，甚至在扶正的基础上，加用破血散瘀药，如土元、地龙、桃仁、水蛭等；（2）注意、宣痹化痰。气行则血行，辛开苦降，气机条达，方可使瘀散而痰消，痹开而脉通。舌质暗红、舌苔厚腻或黄者，应用瓜蒌薤白类，加黄连、虎杖、枳壳、大黄等清热解毒、条畅气机；舌苔黄厚而燥，舌质紫红或红降者，用小陷胸汤加黄芩、丹参、虎杖、赤芍、大黄等清化热毒药；（3）即使有热像，用药亦不能一味苦寒，应于方中佐薤白、姜黄、桂枝等温通之品，以防寒凝血脉，妨碍血液运行，共成相反相成之效。
此外，临床上经常可见到一种严重的劳累性心绞痛，每于平卧后1~3小时内发生，坐位和站立几分钟可以缓解。此类心绞痛临床可分三型：（1）心绞痛发作前肺动脉压（PADP）正常，且发作过程中无明显变化。心绞痛发作，主要是由于心肌氧耗量增加超过了固定狭窄的冠状动脉储备能力所致，患者心功能尚属正常；（2）心绞痛发作前虽有PADP升高，但无心功能不全表现；（3）心绞痛发作前即有PADP已有升高，先出现心功能不全，反射性地引起心率加快、血压升高，加重了心肌耗氧量，这是一种更严重的劳累性心绞痛。中医治疗此类心绞痛，前两者与劳累性心绞痛基本相同，后者则应重用益气活血，佐以活血利水。不可过用活血化瘀、通痹宣痹通阳之品，以免破气耗气、加重病情。临床可在重用人参、黄芪等补气药基础上，加用丹参、焦山楂、葛根、益母草、泽兰、车前子等以活血利水，减轻心脏负担，可望受到满意效果。
