我已接受了学校关于防范溺水的专题教育，保证遵守学校关于"防溺水"教育的相关要求，在上下学途中及节假日期间，不在无监护人陪同下私自下河（江、水库或池塘）游泳、玩水。
学校及班级：
学生签名：
二○XX年 月 日