委托方(甲方)：__________
联系地址：_____________________
联系人：________________ 联系电话______________
服务方(乙方)_________________
联系地址：__________________
联系人：___________ 联系电话____________
鉴于乙方是经卫生厅核准的持有医疗机构执业许可证医院，具备检验、病理的检验能力，现为了更好的促进医疗资源共享，发挥良好的社会效益，甲乙双方在平等互助、互惠互利的基础上协议共同开展医疗检验服务，现达成以下条款：
一、委托期限
1.___ 年____月___日至___ 年____月___日，为期_____年。
2.合同届满前二个月，任一方如无书面通知他方终止合同，本合同顺延___年。
二、委托范围
在委托有效期间，乙方向甲方提供甲方委托的医学检验、病检服务项目。
三、双方的权利与义务
甲方：
1.负责组织医生开检验单、病检单，检验科负责采样，院感科协助。医生和护士进行样本的采集，交至检验科，收集检验标本及病检标本，签收报告单，并负责运送标本。
2.按青海省物价x年核准的《x省医疗服务项目价格》的收费标准向病人收费。
3.甲方按乙方要求的细菌培养、环境卫生学的监测、多重耐药的监测，病理检查的要求进行采样和提取病理组织，包括样品的状态、数量及检测方法的说明，并应将病人的常规个人资料、临床诊断、医生和院方的必要信息、特殊要求在申请单上填明。甲方如不按乙方要求采样的，乙方可以要求甲方重新采样。
4.甲方同意将委托范围内业务项目交给乙方检验和检测。
5.乙方工作人员送达结算发票时，接收发票的甲方工作人员要履行签收义务。 乙方：
1.甲方不定期向乙方送达标本，乙方负责接收。
2.乙方有为甲方保密的义务，在未经甲方同意或授权前提下，乙方不得向甲方检
验科室、医务科、临床科室工作人员以外的任何单位或个人，泄露甲方委托的检测项目、内容及检测结果。
3.乙方按照相应规范进行规范检验。
四、利益分配
在甲方检验项目收取检验费后，乙方同意按x省物价x年核准的《x省医疗服务项目价格》x级医院收费标准收取检验费。
五、付款方式
检验收入每半年结算一次，甲方凭乙方开出的检验单统计总额并开具相应的发票，甲方按发票金额在一月之内以银行转账方式结算，以账款到达乙方账户时间为准。甲方未按规定期限内将钱款汇入乙方账户的，乙方可以暂停服务，直到收到该款项为止。
六、协议终止
双方同意在发生以下情况时，本协议终止：
1.甲方不按乙方的规定提供检验样本，经双方多次协商后仍不予改正。
2.乙方因国家政策或其他原因不能提供相应的服务。
七、违约责任
如果任何一方未能按照本协议规定执行，另一方有权要求违约方赔偿又造成的损失。
八、其他
未尽事宜及在合作过程中出现争议，由双方再进行友好的协商解决。协商解决不了的，任何一方可以向青海仲裁委员会申请仲裁，该裁决是终局性的，对双方都具有约束力。
九、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效。
甲方：__________________ 乙方： __________________
代表：__________________ 代表：__________________
______ 年_____月 ____日 ______ 年_____月 ____日
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