尊敬的患者家属：
您的亲属，患者：__性别：__女__年龄：__住院号：
在中国医科大学附属盛京医院__妇科肿瘤__病房__床住院治疗中，诊断为__，目前患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危期间，如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必须的治疗手段，使用抢救所必须的仪器设备，不能事先征得您的`同意，如果您有特殊要求，请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。
经治/值班医师：__年__月__日
医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情，家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施，并承担所发生的费用和可能的风险。
家属签字：
与患者关系：
____年____月____日
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