申请人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住________________，联系电话：________________
被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，职务：______________，联系电话：________________，地址：_____________
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由：
________年________月________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
此致
_____________人民法院
申请人：_________________
________年________月________日
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