申请人
学院
学号
现住宿舍
片区幢号
集中住宿宿舍（由学院填写）
片区幢号
留校理由
联系方式
有无欠费记录
研究生导师意见
导师同意留校需承担以下责任：1、负责该生假期留校安全教育，对该生假期留校期间的安全负责；2、督促该生遵守相关法律规章制度；2、适时掌握该生情况。
同意留校不同意留校签字：年月日
家长意见
（由辅导员联系、填写）
已于年月日与该生家长(______________)电话(_______________)联系确认，家长同意不同意该生假期在校住宿。联系人：
班主任/
辅导员意见
签字：
年 月日
学院对该同学申请假期留校的审核意见
签字（公章）：
年月日
学生处或研究生工作部意见
签字（公章）：
年月日
为了维护自身安全和学校的管理秩序，配合学校做好假期学生安全管理工作，现作如下承诺：
一、严格遵守学校假期集中住宿安排和管理
听从学院安排及时入住指定房间，自觉服从和协助宿管老师搞好工作。团结互助，不与同学发生纠纷和矛盾，中途离校或短期外出及时向学院和宿舍管理值班室请假登记，说明去向、往返时间和联系方式，返回时及时报到、销假。
二、严格遵守作息时间和假期宿舍管理规定
不晚归、不在外住宿、不留宿外来人员。熄灯关门后，不擅自外出。在宿舍内不高声喧哗、吵闹或播放音乐等而影响他人休息。
三、爱护公共设施和宿舍配置物件
不拖欠住宿费、水电费，不人为损坏楼幢和宿舍内所有配置的公有设施（如消防设施、水电管线、电话、门窗玻璃、锁具、桌、椅、床、柜等），对自然损坏的物件及时报告值班室，以便维护人员及时维护或更换，避免造成更大破损，给学习、生活带来不便。
四、严格遵守校纪校规和国家法律法规
不聚众赌博、酗酒或参与酗酒、不寻衅滋事、打架斗殴。宿舍内不使用违禁电器，不使用或存放管制刀具、有毒有害和易燃易爆物品，不使用蜡烛、不私拉乱拉电线或网线。增加法制观念，提高政治思想素质，做遵章守纪模范。
五、牢记树立安全观念，提高自我防范和保护意识
进出宿舍随手关门，贵重物品和现金妥善收藏保管，外出时注意关闭水电开关、拔掉电源插头，锁好门窗。外出游玩须结伴而行，不参与任何无安全保障的活动（如野外游泳、登山、探险等），注意提高辨别是非和识别骗局的能力，避免遭受无谓伤害。
以上承诺，本人将自觉遵守并严格履行，若因违反而导致意外伤害事故，一切责任由自己承担。
承诺人：
年 月 日
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