人民法院：
你院受理与我一案，现委托为我的诉讼代理人。
委托事项和权限为特别授权：
代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求； 代为提起上诉；
提出并进行和解；
委托人：
法定代表人：
20xx年X月X日
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