_____人：_________（男）_________籍人
_________年_________月_________日出生，职业_________
现住_________
养人：_________（女）_________籍人
_________年_________月_________日出生，职业_________
现住_________
_____人：_________
被_____人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。
一、经多方查找，找不到被_____人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。
二、_____人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。
三、经审查符合_____条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。
_____人（盖章）：______________人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
附件：
证明
被_____人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。
于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。
特此证明
_________福利院（章）
_________年_________月_________日
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