乡(镇)人民政府：
本村辖自然村 个，共有农村 户 人，其中贫困户 户 人，贫困发生率为 %，20xx年农民人均收入 元，村集体经济收入 万元。(各村可根据本村自然条件、基础设施建设、经济发展现状、文教卫生和社会保障情况进行简单说明)
特申请为贫困村。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
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