一、患方当事人基本情况
患者姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
电话：
家庭住址：
委托代理人姓名：
电话与患者关系：
二、申请调解的纠纷事实：
20xx年xx月，患者深感身体不适，于是前往医疗机构进行诊治，医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：患者患有种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎,导致患者。
三、申请调解的争议要点及理由：
针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致患者(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失
四、申请调解的赔偿金额：
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名
申请日期：xx年xx月xx日
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