申请授权委托书

　　委托人：________________(下称“甲方”)

　　受托人：________________(下称“乙方”)

　　甲方应认真审慎阅读以下条款，不清楚之处可要求乙方及承办律师进行解释说明，如签署本协议，视为甲方已充分知晓、理解其内容，并承担相应的义务和责任

　　甲、乙双方经充分协商，就以下条款达成一致，以资共同遵守：

　　1、甲方因 _______事宜委托乙方为其提供本协议约定的法律服务。

　　2、乙方接受甲方委托，指派 _______律师、 律师担任_______ 案中_______ 的代理人，代理权限以《国家赔偿法》、《律师法》等法律法规的规定及另行签署的《授权委托书》为准。

　　3、双方约定，甲方向乙方支付律师费(大写)________________元，该笔律师费可直接付至以下账户，亦可通过POS机刷卡支付，如以现金方式支付，应及时索取律师费发票：

　　户 名：________________

　　开户行：________________

　　账 号：________________

　　4、如甲方中途解除本协议，已收律师费不予退还，应付而未付的律师费，甲方仍应支付;乙方收取甲方支付的律师费后，应开具律师费发票，甲方亦可向乙方财务或承办律师索取发票。

　　5、依照相关规定，国家赔偿案件严禁实行风险代理收费，故双方在本协议中不得约定风险代理收费事宜。

　　6、依照相关规定或经双方协商确定，本案〖属于〗〖不属于〗重大、疑难、复杂案件。

　　7、承办律师向甲方提供的`分析、判断、建议或意见，均不可理解为乙方或承办律师就该案做出了成功或胜诉的保证。

　　8、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力，自签字盖章之日起生效。

　　9、双方在本协议履行中如发生争议，应友好协商，协商不成，可向上海市徐汇区人民法院起诉。

　　甲方：________________(签章)

　　乙方：_________________(签章)

　　日期:_______