一、申请单位基本情况 申请单位 规范全称 所有制性质 申请单位地址 联系人 二、配置设备信息 许可设备名称 获得配置 许可日期 统一社会 信用代码 法定代表人 联系方式 许可证编号 许可配置机型 年 月 日 设备配置地址 阶梯配置机型 产地 产品序列号 具体型号 生产企业 采购形式 采购金额 装机日期 合同签订日期 年 月 日 出厂时间 年 月 日 年 月 日 三、申请单位签章 本人及申请单位承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与后果。 主要负责任人签名： 单位公章： 年 月 日
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