学生外出自主实习申请表

申请人 情 况 接纳单位情况 班级学号 姓 名 专业名称 专 业 职 称 校内指导教师姓名 单位名称 指 导 教 师 姓 名 签 名 校内指导教师意见 年 月 日 专业教研室意见 年 月 日 学生工作办公室意见 年 月 日 院系部意见 年 月 日 注：①实习开始前1周为申报时间，特殊情况可延长1周。

②申请时请务必提供四个附件材料：“接纳单位意见（盖单位公章）”、“校外指导教师简介”、“校外指导教师职称复印件”、“外出自主实习承诺书（手写）”。

③“学生工作办公室意见”由所属年级辅导员或学院学工工作副书记签署。 ④本表一式两份，一份报学院教务办备案，一份由教研室存档。

外出自主实习承诺书（参考格式）

我名叫 ，是土木工程学院 班的学生，学号 。由于 ，我自愿申请外出自主实习。在外出自主实习期间，我郑重作出以下承诺：

1、 遵守国家法律法规，遵守工作单位的规章制度，维护中南林业科技大学学子的良好形象；

2、 确保人身与财产安全，个人安全由自己负责，与学校无关；

3、 加强与校内外指导老师的沟通与联系，及时反馈实习的进度，认真向老师学习，确保实习质量，确保按时返校。

承诺人: 2015/3/4

承诺书必须手写，否则不予认可。