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虐待遗弃罪的诉状范本

来源：二三四教育网

自诉人：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。

被告人：_________________同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。案由：_________________列明案件罪名。诉讼请求：_________________请求法院依法惩处被告人_______________的_____________犯罪行为。事实与理由：_________________写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。证据来源：_________________ 此致 _____________人民法院自诉人：_________________ 年月日

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