申请表

承装（修、试）电力设施许可证

申 请 表

（承 类 级）

单位名称_________________________ 填表时间_______年______月______日

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说 明

1．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。

（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。

（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。

（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。

2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。

3．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。申请表中如某些栏目无需填写，

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在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。

4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。 5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。

6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位臵均应加盖法人公章。

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法定代表人声明

本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 4

一、申请人基本情况

单位名称 单位类型 注册资本 （开办资金） 住 所 通讯地址 及邮编 组织机构代码 传 真 万元 法人执照（证书）编号 净资产 电 话 电子邮箱 □申请；□许可事项变更；□延续 □合并后申请；□分立后申请 □邮寄；□自取 万元 申请性质 许可证送达方式 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证 （公 章） 年 月 日 5

二、技术负责人简历表

姓名 学历 性别 毕业 院校 出生 年月 专业 年 月 日 年 月 日 工作年限 年 相片 参加工作时间 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主 要工作经历

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三、技术及经济管理人员表

技术及经济管理人员总人数： 其中：电力相关专业工程技术人员总数： 中级以上职称人数 初级职称人数 技术及经济管理人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 (技术等级) 职称(技术等级) 确认单位、证件编号

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四、安全负责人简历表

姓名 学历 性别 毕业 院校 出生 年月 专业 年 月 日 年 月 日 工作年限 年 相片 参加工作时间 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主要工作 经历 学习、培训起止时间 学习、培训内容 培训证书等证明材料的名称、发证单位 安全学习和培训经历

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五、安全监督人员表

专职人数 安全监督人员总数： 兼职人数 安全监督人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职

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六、电力相关专业注册建造师人员表

注册建造师总数： 其中：一级注册建造师人数： 电力相关专业注册建造师明细 序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注册单位

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七、持电工进网作业许可证人员表

持电工进网作业许可证人员总数： 高压类电工人数： 高压试验专业电工人数 其中 特种类电工人数： 继电保护专业电工人数 电力电缆专业电工人数 持电工进网作业许可证人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关 11

八、预算、质检人员和安装工长表

预算人员总数 质检人员总数 安装工长总数 预算、质检人员和安装工长明细 序号 姓名 性别 出生年月 岗位类别 岗位证明文件 12

九、专业试验室（厅）情况表

试验室（厅）名称 基本情况 和 功能描述 室内面积（平方米） 人员情况 主要 设备 认证认可情况

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十、规定年限内主要工程业绩表

序工程号 名称 工程电压等级和 工程量 业主单位 合同价格 （万元） 开工时间 质量评定 安全 和竣工时间 结 果 状况

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十一、主要设备及机具表—自有设备

设备名称

设备型号/出厂时间 数量 原值 (万元) 购臵时间、价格(万元) 净值(万元) 15

十二、主要设备及机具表—租赁设备

设备 名称 设备型号/出厂时间 数量 出租租赁合同名单位 称、编号 租赁起止时间 租赁 合同价格

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十三、申请表附件材料明细

序号 页数 （份数） 附件材料名称 企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证 复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介 技术档案管理制度复印件 备注 附件一 附件二 附件三 附件四 附件五 技术负责人简历表、任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证 复印件 技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、社会 保险缴纳证明 安全负责人简历表、任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证 复印件 安全监督人员表、身份证复印件、社会 保险缴纳证明 电力相关专业注册建造师人员表、执业资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明 持电工进网作业许可证人员表、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明 预算、质检人员和安装工长表、岗位证明材料复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明 生产经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的经营场所核查报告 专业试验室（厅）情况表、专业试验室（场、厅）核查报告 会计师事务所出具的单位净资产审核报告 申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供 申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供 申请承试类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供 附件六 附件七 附件八 附件九 附件十 附件十一 17

附件十二 附件十三 附件十四 附件十五 附件十六 附件十七 附件十八 附件十九 附件二十

规定年限内主要工程业绩表。对于申请承装类的，提供规定年限内各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同、决算书； 对于申请承修、承试类的，提供工程合同、工程收入收款凭证或证明； 主要设备及机具表。对于自有设备，提供购臵发票复印件、会计师事务所出具的实物资产状况核查及资产财务状况报告；对于租赁设备，提供租赁合同和出租方设备发票复印件 安全生产组织机构框架图和安全生产制度复印件、安全培训制度复印件 合并证明材料 申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供 合并单位提供 合并前各单位的承装（修、试）电力设 施许可证 分立证明文件 分立单位的业绩证明材料 分立单位提供 分立前原单位持有的承装（修、试）电 力设施许可证 申请许可证许可事项承装（修、试）电力设施许可证 变更、许可证延续的单位提供 18

承装（修、试）电力设施许可证申请材料

填报说明

一、《承装（修、试）电力设施许可证申请表》填写说明

（一）封面

1.编号：由电力监管机构填写。

2.单位名称：按工商营业执照或者事业单位法人证书内容填写全称，并加盖单位公章。

3.填表时间：按本表报送时间填写。 （二）法定代表人声明

按照法定代表人身份证上的姓名和身份证号码填写，并请法定代表人在落款处签名，加盖单位公章。

（三）申请人基本情况

1.单位名称、法人执照（证书）编号、住所：应当与申请人的“企业法人营业执照”或者“事业单位法人证书”上登记的内容一致。

2.单位类型：企业单位填写内容与其“企业法人营业执照”中“企业类型”栏中载明内容一致，事业单位填写“事业单位”。

3.通讯地址及邮编：填写单位经营常驻地的地址及邮编，地址用全称或规范简称填写。

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4.组织机构代码：与申请人的《中华人民共和国组织机构代码证》上载明的代码一致。

5.注册资本（开办资金）：企业单位填写内容与其“企业法人营业执照”上“注册资本”栏中载明内容一致，事业单位填写内容与其“事业单位法人证书”上“开办资金”栏中载明内容一致。

6.净资产：与附件十一中会计师事务所出具的单位净资产审核报告上的“净资产”数据一致。

7.电话、传真：填写单位经营常驻地行政办公室电话号码、传真号码。

8.电子邮箱：按单位在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写。

9.申请性质的填写：

（1）办理申请许可证业务的单位为合并后的新设单位，且合并前单位已取得许可证的，在“合并后申请”的“□”内打“√”。

（2）办理申请许可证业务的单位为分立后的新设单位，且分立前单位已取得许可证的，在“分立后申请”的“□”内打“√”。

（3）办理申请许可证业务的单位不属于上述两种情况的，在“申请”的“□”内打“√”。

（4）办理申请许可证延续业务的单位，在“延续”的

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“□”内打“√”。

（5）办理申请许可证许可事项变更业务的单位，在“许可事项变更”的“□”内打“√”。

10.许可证送达方式：申请人申请获得许可后，如希望通过邮寄方式获取许可证，在“邮寄”的“□”内打“√”；如希望前往电力监管机构处获取许可证，在“自取”的“□”内打“√”。

11.申请许可证的类别和等级：填写申请办理许可证的类别和等级，如“承装类一级”、“承修类四级”等。

（四）技术负责人简历表

按照单位技术负责人的真实情况填写，其中“主要工作经历”自从事电力相关管理工作开始，连续填写；相片提供一寸免冠近照。

（五）技术及经济管理人员表

按照单位技术及经济管理人员的真实情况填写。“技术及经济管理人员”指各类具有初级以上专业技术资格的人员，以及取得高级技师、技师技术等级的人员。填写“技术及经济管理人员明细”时，按照电力专业工程技术人员、其他专业工程技术人员、经济管理类专业技术人员、高级技师、技师的顺序填写。

（六）安全负责人简历表

按照单位安全负责人的真实情况填写，其中“主要工作

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经历”自从事电力相关管理工作开始，连续填写；相片提供一寸免冠近照。

（七）安全监督人员表

按照单位安全监督人员的真实情况填写。 （八）电力相关专业注册建造师表

1.申请承装类的申请人按照单位注册建造师的真实情况填写，申请承修类和承试类许可证的，无需填写本表。

2.“注册建造师”指取得人事部统一印制、省（直辖市、自治区）人事部门颁发的《注册建造师执业资格证书》的人员。

3.填写“电力相关专业注册建造师明细”时，按照电力相关专业一级注册建造师、二级注册建造师的顺序填写。

4.注册建造师不得同时在两个或者两个以上单位受聘并执业，不得超出执业范围和聘用企业业务范围从事执业活动，未变更注册单位，不得在另一家单位从事执业活动。

（九）持电工进网作业许可证人员表

1.按照单位持电工进网作业许可证人员的真实情况填写。

2.“持电工进网作业许可证人员”是指，取得电力监管机构颁发、并经其注册有效的电工进网作业许可证的人员。

3.填写“持电工进网作业许可证人员明细”时，按照高压电工、高压试验专业电工、继电保护专业电工、电力电缆

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专业电工、低压电工的次序填写。

（十）预算、质检人员和安装工长表

1.申请承装类的申请人按照单位预算、质检人员和安装工长的真实情况填写，申请承修类和承试类许可证的，无需填写本表。

2.“预算、质检人员和安装工长”是指单位聘任符合条件的人员承担预算、质检和安装工长工作岗位的人员。

3.填写“预算、质检人员和安装工长明细”时，按照预算、质检人员和安装工长的顺序填写；“岗位类别”栏填写“预算人员”、“质检人员”、“安装工长”。

（十一）专业试验室（厅）情况表

申请承试类许可证的申请人按照单位专业试验室（厅）的真实情况填写。申请承装、承修类许可证的，无需填写本表。

（十二）规定年限内主要工程业绩表

1.申请一级至三级各类许可证的单位按照规定年限内主要工程业绩的真实情况填写。

2.“工程名称”按工程合同中的名称填写。“工程量”，对于线路工程，是指架设线路公里数；对于变电工程，是指安装变电站（对于10kV，指变电工程）数量。“质量评定结果”，是指工程竣工后业主（建设方）给予的质量评价意见。“安全状况”，是指工程在建设过程中是否发生安全事故。

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（十三）主要设备及机具表——自有设备、租赁设备 按照单位自有、租赁设备及机具的真实情况填写。标准见《承装（修、试）电力设施许可证施工机具设备参考标准》。

（十四）申请表附件材料明细

填写各附件材料的页数或者份数。对于附件１至附件15、附件17、18，填写各附件材料的页数。对于附件16、19、20，填写许可证的份数。另外，请申请人根据本次申请的情况，对无需提供的附件材料，在相应的页数（份数）栏目空白处划“／”。

（十五）其他要求：

申请表第三至八项中填报的人员，要与本企业签订劳动合同且合同聘用期一年以上；申报一至三级各类别许可证的，申请表第四、六、七项中填报的人员应当在申报单位工作已达6个月以上。

二、附件材料提供说明

（一）附件一：企业单位提供“企业法人营业执照（副本）”复印件，事业单位提供“事业单位法人证书（副本）”复印件；提供单位法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、单位组织机构框架图，以及单位简介（格式见《企业简介表》）

（二）附件四：按照申请表第三项“技术及经济管理人员表”中的填写顺序，提供各技术及经济管理人员专业技术

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任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件以及社会保险缴纳证明。

（三）附件六：按照申请表第五项“安全监督人员表”中的填写顺序，提供安全监督人员的身份证复印件以及社会保险缴纳证明。

（四）附件七：申请承装类许可证的单位按照申请表第六项“电力相关专业注册建造师人员表”的填写顺序，提供注册建造师执业资格证书、身份证复印件、社会保险缴纳证明。

（五）附件八：按照申请表第七项“持电工进网作业许可证人员表”的填写顺序，提供各人员的电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明。

（六）附件九：申请承装类许可证的单位按照申请表第八项“预算、质检人员和安装工长表”的填写顺序提供各人员的岗位证明文件（资格证书、岗位培训合格证书或聘任证明）复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明。

（七）附件十：提供生产经营场所使用证明复印件，其中，是自有房产的，提供产权证复印件；是租赁房产的，提供租赁合同复印件以及出租方的房屋所有权证明材料。提供会计师事务所出具的实地资产实实、帐实、帐帐核查报告。 提供专业试验室（厅）情况表、专业试验室（场、厅）核查报告。

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（八）附件十二：申请一级至三级各类许可证的单位按照申请表第十项“规定年限内主要工程业绩表”的填写顺序提供各工程的相关材料。其中，申请承装类的，提供各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同和决算书；申请承修、承试类的，提供工程合同和工程收入收款凭证或证明。

（九）附件十三：按照申请表第十一项“主要设备机具表——自有设备”的填写顺序，提供自有设备的购臵发票复印件、会计师事务所出具的主要设备机具资产成新率核查及设备机具实实、帐实、帐帐核查报告；按照申请表第十二项“主要设备机具表——租赁设备”的填写顺序，提供租赁合同和出租方设备发票复印件。

（十）附件十五、十六：

1.申请性质是合并后申请许可证的单位，提供合并证明材料、合并前各方持有的许可证。

2.合并方是国有企业、国有控股企业的，“合并证明材料”指合并各方签订的合并协议，以及有关国有资产管理机构、地方政府或者上级主管单位出具的合并批准文件。合并方是股份有限公司，但不是国有企业、国有控股企业的，“合并证明材料”指合并各方签订的合并协议、合并方股东大会合并决议的书面证明材料，以及国务院授权的部门或者省级人民政府关于合并的批准文件。合并方不属于前述情况的，

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“合并证明材料”指合并各方签订的合并协议、合并方股东大会合并决议的书面证明材料。

（十一）附件十七、十八、十九：

1.申请性质是分立后申请许可证的单位，提供分立证明材料、业绩证明材料以及分立前单位持有的许可证。

2.分立前单位是国有企业、国有控股企业，“分立证明材料”指有关国有资产管理机构、地方政府或者上级主管单位出具的分立批准文件。分立前单位是股份有限公司，但不是国有企业、国有控股企业的，“分立证明材料”指分立前单位股东大会分立决议的书面证明材料，以及国务院授权的部门或者省级人民政府关于分立的批准文件。分立前单位不属于前述情况的，“分立证明材料”指分立前单位股东大会分立决议的书面证明材料。

3.“电力监管机构认定的业绩证明材料”指，从事承装（修、试）电力设施业务的持证单位在分立时，按照管理规定由经会计师事务所确认分立后各单位承继原单位从事承装（修、试）电力设施业务业绩的情况，并由该会计师事务所出具的业绩及收入证明材料，并经电力监管机构认可。

（十二）附件二十：许可证许可事项变更、申请许可证延续的单位提供其已经取得的许可证。

（十三）关于核查报告的时限要求：会计师事务所出具相关审查、核查报告中企业财务数据采集时间距申请受理时

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间不得超过三个月。

（十四）关于申报材料中所有人员社保凭证要求：社保记录至少出示下列一项：《XX年企业和城镇劳动者缴费基数情况表》、《XX年XX市社会保险个人缴费信息对帐单》、《社保手册》、《医保手册》。

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