疫苗管理及预防接种专项检查表.doc

附件1

疫苗管理及预防接种专项检查表

机构名称： 联系人： 联系电话： 单位类别 检查内容 检查结果 疾控机构 接 种 单 位 三级 医院□ 二级 医院□ 一级 医院□ 其他□ 目前是否已通过省级公共资源交易是□否□ 平台集中采购二类疫苗 接收或购进疫苗是否索取证明文件 是□ 否□ 接收或购进疫苗时是否索取储存、运是□ 否□ 输全过程温度监测记录 疫苗的接收、购进、分发、使用登记是□ 否□ 和报告等记录是否符合要求 开展预防接种宣传、培训、技术指导 是□ 否□ 是否取得医疗机构执业许可证，并经是□ 否□ 过县级以上卫生计生行政部门认定 从业人员是否经预防接种专业培训是□ 否□ 和考核合格上岗 接收或购进疫苗是否索取证明文件 是□ 否□ 接收或购进疫苗时是否索取储存、运是□ 否□ 输全过程温度监测记录 从事接种工作人员的资质是否符合是□ 否□ 要求 接种场所是否公示疫苗的品种和接是□ 否□ 种方法 接种前是否告知、询问受种者或者其是□ 否□ 监护人 预防接种异常反应或者疑似预防接是□ 否□ 种异常反应的处理和报告情况 疫苗的接收、购进、分发、使用登记是□ 否□ 和报告等记录是否符合要求 疫苗接种记录是否符合要求 是□ 否□ 注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的（同时勾选其他），应在接种单位中同时计数并检查其中内容。

被检查单位签字（盖章）： 检查人： 、

检查日期： 年 月 日 检查日期： 年 月 日

附件2

疫苗管理及预防接种专项检查汇总表

（州、市） 单位名称（盖章）：

目前已通检查 单位数 检查单位出动车辆出动人员中购进二位数 数（台次） 数（人次） 类疫苗单过省级公共资源交易平台集中采购二类疫苗单位数 三级 医院 二级 接种 医院 单位 一级 医院 其他医疗机构 疾控机构 合计

接收或购进疫苗索取证明文件单位数 接收或购进疫苗时运输全过程温度监测记录单位数 从事接种工作资质符合要求的单位数 接种场所公示疫苗的品种和接种方法的单位数 接种前告知、询问受种者或者其监护人有关情况的单位数 疫苗的接收、购进、分发、使用登记和报告等记录符合要求的单位数 疫苗接种记录符合要求单位数 单位类别 辖区 单位数 索取储存、人员的 / / / / 注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的，应在接种单位中同时计数。

填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人 ：

附件3

疫苗管理及预防接种专项检查案件查处汇总表

（州、市） 单位名称（盖章）： 注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的，应在接种单位中同时计数。

违法行为查处情况 单位类别 查处 案件数 责令改正（户） 二级医院 接种 单位 一级医院 其他医疗机构 三级医院 疾控机构 合计 警告 （户） 罚款（户） 罚款金额（万元） 没收违法所得（万元） 暂停执业活动吊销执业证书吊销接种单位资质行政处分 （人次） （人次） （人次） （家） / /

填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人 ：