科室 床号 姓名 住院号 住院医师 主治医师 主任医师
说明：
1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范”，请科室住院总协助科主任做好培训安排。
2. 医务处将于5月的第一周下科室检查学习情况及抽查部分医生掌握情况。请做好学习记录。
3.本次等级医院复审，病历要求将按照新版规定检查。
4.本月督查按照新版《病历书写基本规范（2010年版）》要求督查。 项目分值 考核内容 病历首首页医疗信息未填写 页10分 门（急）诊诊断 扣分标准 考核结果 具体说明 乙级 未填写2分；有缺陷1分 未填写2分；有缺陷1分 未填写2分；有缺陷1分 1分 2分 2分 2分 入院诊断 出院诊断 首页诊断与出院小结诊断不符合 出院情况栏未填写 医院感染栏未填写 药物过敏栏空白或填写错误 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写1分 错误 手术、操作名称未填或填写有缺陷 有病理报告，病理诊断未填写 缺主任（副）、主治、住院医师签名 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 入院记缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 录20分 未在患者入院24小时内完成入院录 患者一般项目填写不全 无主诉 主诉描述有缺陷 现病史与主诉不符 3分 1分 0.5分/项 丙级 5 0.2/项 5 2 5 1分/签名 现病史发病诱因描述不清 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 发病后诊治情况记述不清 症状描述不全，有伴随症状未记录 缺既往史 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺婚育史、女性月经史 缺家族史 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺体格检查 体格检查遗漏主要阳性体征 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒 体格检查记录有缺陷 表格病历体检记录有漏项 需写专科情况的病历缺专科情况 专科情况记录有缺陷 辅助检查缺项（无标题或内容） 辅助检查抄写有缺陷 *缺诊断或诊断错误 初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签名及确诊日期 缺主治医师签名及确诊日期 更正、明确、补充诊断未记录 病程记缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或录40分 鉴别诊断与诊疗计划 病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录 病例特点记录不全面 诊疗计划不符合病情 诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 首次病程记录缺某一项 首次病程记录某一部分书写有缺陷 首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征 首次主任（副）查房记录无分析讨论 首次主治医师查房记录未在48小时内完成，无鉴别诊断 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 5 3 2 1 1 0.2/项 3 0.5/项 2 0.5/项 5 1/处 2 2 1/处 乙级 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案 乙级 5 3 3 2 2/部分 1/部分 2分/次 4分 2
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首次主任医师查房记录未在7天内完成，无分析讨论 首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同 病程记录中对病情变化缺记录、分析、相应处理意见及结果 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 缺对检查结果异常的记录、分析、相应处理意见及结果 病程录未体现抗生素合理使用的相关内容 使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征 输血病人病程记录中未记录输血种类、输血量、输血指标和输血后反应、输血效果评价 抢救医嘱、抢救记录次数与病历首页不一致 未在6小时内补记抢救记录 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称 放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 死亡病历缺死亡前的抢救记录 缺死亡讨论记录或未在一周内完成 死亡讨论记录有缺项（内容需包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等） 做尸检死亡病人，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 缺交（接）班记录 交（接）班记录有缺陷 未在规定时限内完成交（接）班记录 缺转出（入）记录 转出（入）记录有缺陷 无阶段小结( 每月一次，最长不超过31天) 阶段小结有缺陷 缺会诊记录单 会诊记录单有缺陷 病程记录未反映会诊意见及执行情况 会诊单与会诊医嘱不一致 急会诊未精确记录会诊时间到分钟 缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等） 2 4分/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/项 3/项 3/次 3/次 1/部分 5 乙级 4 1/部分 5 4/次 2/处 2/次 4/次 2/处 4/次 2 4/次 2/处 1 2/次 2/次 5/次 未在规定时限（24小时）内完成转出（入）记录 2/次
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有创诊疗操作记录无操作名称；操作时间；操作2/项 步骤；结果；患者一般情况；记录过程是否顺利；有无不良反应；术后注意事项及是否向患者说明；操作医师签名；未即刻书写。 未及时纠正病历中的诊疗缺陷 2 告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三天查房记录 疑难病例讨论无讨论日期；主持人、参加人员姓名及专业技术职务；具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难病例主任查房讨论意见需包括症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法。 日常查房记录未按规定时限完成书写 缺出院前一天或当天上级医师同意出院记录 乙级 2分/项 2分/项 2/次 2 患者入院不足24小时出院的，未按要求书写245 小时内出入院记录 患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写245 小时内死亡记录 自动出院无患者/受委托人签字或无医师记录说明，或拒绝签字未在病程录中反映 手术相关记录：术前小结有缺陷 无术前小结或缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案 5 3 乙级 术前小结缺项：简要病情；术前诊断；手术指征；2/项 拟施手术名称和方式；拟施麻醉方式；注意事项；手术者术前查看患者相关情况。 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 中等以上择期手术无术前讨论记录 术前讨论记录缺项：术前准备情况；手术指征；手术方案；可能出现的意外及防范措施；参加讨论者的姓名及专业技术职务；具体讨论意见及主持人小结意见；讨论日期；记录者的签名。 缺术前麻醉师查看病人的记录 术前麻醉访视缺项：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号；患者一般情况；简要病史；与麻醉相关的辅助检查结果；拟行手术方式；拟行麻醉方式；麻醉适应证及麻醉中需注意的问题；术前麻醉医嘱；麻醉医师签字；填写日期。 无麻醉记录 乙级 乙级 2/项 5 2/项 5
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麻醉记录缺项：患者一般情况；术前特殊情况；麻醉前用药；术前诊断；术中诊断；手术方式及日期；麻醉方式；麻醉诱导及各项操作开始及结束时间；麻醉期间用药名称、方式及剂量；麻醉期间特殊或突发情况及处理；手术起止时间；麻醉医师签名。 无手术记录或未在术后24小时内完成（手术记录必须由一助或主刀书写，并有主刀签名） 2/项 乙级 手术记录内容缺项：包括一般项目（患者姓名、2/项 性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病例中 缺术后首次病程记录 术后三天无连续病程记录（至少有一天病程录可体现上级医师或术者查房内容，术后三天不包括手术日） 缺手术部位确认单 手术部位确认单项目填写不全 无术后麻醉访视 5 3 1 乙级 0.5/处 5 麻醉术后访视记录缺项：无姓名、性别、年龄、2/项 科别、病案号；患者一般情况；麻醉恢复情况；清醒时间；术后医嘱；是否拔除气管插管等；如有特殊情况应详细记录；麻醉医师签字；填写日期 出院记缺出院（或死亡）的记录 录10分 未在出院后24小时内完成出院记录书写 出院（死亡）记录缺项 无出院医嘱 辅助检查5分 乙级 5 2/项 2 出院记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名） 2 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 乙级 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 有医嘱但缺辅助检查报告 病程已记录某项辅助检查结果，缺相应辅助检查报告单 重要重要 重要检查未能做到“医嘱、病程录、报告单”统一 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外） 已输血病历中缺输血前相关检查结果 报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记 基本要有涂改 1 1/项 1 5 2 1/项 1/处 1分/处
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求5分 有大量修改（一页修改应不超过三处，并不超过20个字符） 缺整页病例记录造成病历不完整 打印字迹不清，难以辨认；手工书写使用非蓝黑墨水或碳素笔书写 字迹潦草难认或一页中有3处以上错别字 修改处缺修改日期及修改人签名 涂改/拷贝病历造成原则性错误 病历楣栏填写不完整 病历中模仿他人或代替他人签名 非本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名 签名潦草不能辨认 病历书写及下达医嘱未使用阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制） 1分/页 2分/页 3分 1分/页 1分/次 6分/处 1分 2分/处 2分/处 1分/次 1分/次 乙级 乙级 1分/项 1分/项 知情同意书及医嘱单10分 缺入院告知委托书 变更受委托人未在委托书上反映 入院告知委托书填写不全 各类知情同意书（包括有创检查、有创治疗、手术、麻醉、输血、使用自费项目、化疗、放疗、新技术等）有缺项 缺各类知情同意书（包括有创检查、有创治疗、乙级 手术、麻醉、输血、使用自费项目、化疗、放疗、新技术等）或缺患者（受委托人）签名 有创检查（治疗）知情同意书缺操作医生签名，手术同意书缺主刀或一助医师签名 知情同意书未写明医疗风险；替代医疗方案；取得其书面同意。 未按规定书写病危（重）通知书 缺医嘱时间 医嘱缺有资质医师签名 医嘱冒签名 医嘱未按规定修改 本月督查重点 死亡病历 5分/份 2分/项/份 2分 1分/次 2分 3分/次 1分/次
病历督查委员会
2010-4-26
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