科室医疗质量安全管理小组工作记录本

科室医疗质量安全管理小组工作记录本

科室： XXX年XX月

医疗质量与平安管理记载填写要求

1、科室主任是本科室质量与平安第一责任人，片面担任本科室质量与平安管理任务。

2、科室成立以科主任为组长的质量与平安管理小组，详细组织、完成科室质量与平安管理各项活动。

3、依据医院下达的质量控制目的，制定科室每年度质量及平安管理任务方案，明白每月医疗质量控制重点内容，并仔细组织实施。

4、对科室质量与平安管理任务至少每月自查一次，并做好记载；对发现的效果与缺乏停止缘由剖析、制定整改方案并限期整改。

5、记载并剖析职能科室监管、反应结果，提出整改措施并执行。 6、每月底对科室质量控制状况停止片面小结，重点剖析当月质量控制主要内容，对整改措施停止效果评价，科主任审阅后签字保管。

7、每半年对本科室医疗质量控制状况停止仔细总结，剖析质量控制目的变化趋向，表达继续改良进程。

目录

第一局部：科室质量与平安管理组织 第二局部：科室质量与平安管理任务制度 第三局部：科室质量与平安管理小组任务方案 第四局部：科室质量与平安管理每月总结

新泰市人民医院医院质量与平安管理组织结构图

医院质量与平安管理委员会 医疗质量管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 医院伦理委员会 放射防护管理委员会 药事管理与药物治疗委员会 护理质量管理委员会 医院感染管理委员会 物资与设备管理委员会 消防平安管理委员会 药剂科 医务科 护理部 院感科 各科室和护理单元质量与平安管理小组 设备科 捍卫科

科室质量与平安管理小组 医疗质量与平安管理小组 护理质量管理小组 医院感染管理小组 设备管理小组 消防平安管理小组 特殊药品〔抗菌药物〕管理小组业务学习与培训管理小组 临床途径、单病种管理小组 病案质量管理小组 输血管理小组 住院医师规范培训小组

医疗质量与平安管理小组

一、成员组成

组长： 副组长： 成员： 二、职责

1．片面担任本科室的医疗质量与医疗平安管理，做到医疗质量与医疗平安的继续改良。

2、依法执业，严厉遵守国度卫生相关法律法规、卫生行政部门的各项规章制度和医院规章制度。制定和完善本科室的医疗质量与平安管理措施。

3、担任健全本科室的质量管理组织，确认本科室各个单项质量管理小组的组成、职责及任务方案制定等。 4、担任本科室全体医护人员、在读研讨生、进修人员、实习见习人员的培训考核任务。

5、担任组织对本科室医疗质量停止自查，针对发现效果采取相应整改措施并详细记载。

6、担任对职能科室督查中发现效果的剖析讨论、整改落实，并按要求上报整改措施及效果。

7.担任本科室医师的考核。树立科室技术管理档案和团体技术管理档案，依据相关要求严厉管理本科室的技术

项目。

8、担任制定本科的诊疗惯例和操作规范等技术规范性文件。 9、担任本科室的人员平安、财务管理、消防平安管理和仪器设备管理。严厉控制医疗本钱，倡议浪费、根绝糜费。

10、担任本科室的新技术、新项目管理。

11、担任本科室医疗不良事情的上报任务，对发作医疗纠纷、医疗事故积极处置，使危害降到最低水平，并积极配合调查，做好善后任务。及时总结任务中的阅历经验，不时提高医疗质量和医疗平安。

12、担任制定本科开展规划，年度质量管理方案并组织实施。 三、任务制度

1、在医院医疗质量与平安管理指导小组的指导下展开任务。 2、科主任是科室医疗质量与平安的第一责任人，担任医疗质量与平安管理任务，落实〝医疗质量与平安管理〞内容要求，树立科室质量与平安管理小组与单项质量管理小组。

3、质量与平安管理小组年终制定本科室本年度质量管理方案，活期〔每月一次〕停止质量反省，对反省中的效果及时剖析汇总、整改落实。各个单项质量管理小组也要积极展开任务，任务有记载，使小组担任管理的本科室任务质量不时提高。

4、制定全员培训方案，做到知识不时更新，各项培训有完整的记载〔有方案、有培训方式，有培训课件，有考核记载〕。

5、积极引进新技术、新业务，为每一项新项目树立技术档案，包括：可行性报告、项目参与人员档案、管理制度与质量保证措施、风险评价及应急预案、医学伦理委员会审核意见、医院审核意见等。新项目立项后，每季度向医务科汇报展开状况，每年写出新技术、新项目汇总报告。

6、树立医师资质管理及评价制度及组织，依照评价方法及顺序对医师的资质和才干停止评价。对新聘任高一级专业技术职务的人员要及时停止技术才干的新评价，普通人员每两年停止一次评价。

7、活期编辑更新本科室诊疗惯例和操作规范，能熟练运用诊疗惯例和操作规范指点临床任务。

8、有设备操作规程，员工能熟练操作设备，有运用、养护、维修记载。

9、依据«医疗事故处置条例»、«医疗风险防范和处置预案»，

制定

落实科室防范医疗纠纷及事故发作的措施，及时注销、剖析科室发作的医疗不良事情、医疗纠纷与医疗过失事故，并按规则报告相关职能科室。

10、对医疗活动中发作的异常医疗信息要及时请示报告，添加任务的危机感和机敏性。

11、做好科室危重患者管理，及时会诊、讨论并按要求上报。 12、做好医患沟通任务，实行各项告知顺序，充沛尊重患者权益。 13、制定科室应急预案，活期对预案内容停止模拟训练，做到熟练掌握、反响迅速。有科室人员紧急替代方案，并保证联络通讯工具疏通。以便出现各种突发事情时相关人员能确保按时到位。

四、质量与平安管理小组任务方案

1、 每月停止一次病案质量自查。

2、 每半年对科室不良事情的上报统计剖析一次，对严重医

疗纠纷、医疗事故及时剖析报告并整改落实。 3、 每月对科室抗生素运用管理状况停止自查，每季度对相

关数据停止剖析和统计。

4、 活期停止中心医疗制度执行状况专项反省。 5、 每月停止科室任务各项运转数据统计、剖析。 6、 三级医师授权执行状况的调查与剖析。 7、 患者十大平安目的的反省状况。 8、 院内感染相关目的的监测和剖析。

9、 职能部门或下级卫生行政部门质量反省反应的效果剖析

及整改落实状况。

临床途径管理小组

一、组成：

组长： 副组长：

档案管理员〔联络员〕： 成员： 二、职责

1、担任临床途径管理相关资料的搜集、记载和整理。 2、担任提出科室临床途径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床途径执行文件。

3、担任对本科室患者临床途径管理的实施。

4、结合临床途径实施状况，修订临床途径执行文件。 5、担任对科室临床途径管理、单病种管理的培训考核。

6、参与临床途径的实施进程和效果评价与剖析，并依据临床途径实施的实践状况对科室临床途径管理任务做继续改良。

◆临床途径管理小组担任人职责：

1.担任提出科室临床途径病种选择建议，会同药学、检验、影像及财务等部门制定临床途径文本；

2.结合临床途径实施状况，提出临床途径文本的修订建议； 3.参与临床途径的实施进程和效果评价与剖析，并依据临床途径实施的实践状况对科室医疗资源停止合理调整。

4.担任制定临床途径的培训、考核方案

5.组织科内讨论，找出变异的缘由，提出处置意见；也可以经过讨论、查阅相关文献资料探求处置或修正变异的方法；关于复杂而特殊的变异，组织相关的专家停止重点讨论。

◆临床途径任务联络员职责：

1. 担任实施小组与管理委员会、指点评价小组的日常联络； 2. 牵头临床途径文本、单病种质量管理文本的起草任务； 3. 监视每日临床途径诊疗项目的详细实施：下达医嘱、知情赞同、满意度调查、数据记载等，指点经治医师、责任护士剖析、处置患者变异，增强与患者的沟通；

4.担任对相关数据活期汇总、剖析，并及时将本科室的实施状况向管理小组和医务科汇报。 三、任务制度：

1、及时搜集临床途径的相关文件、制度，并向全科人员通

报。

2、患者出院后及时停止评价，假设患者适宜临床途径管理，与患者沟通取得赞同后，即在临时医嘱上下达〝临床途径管理〞医嘱，并与病人签署知情赞同书。

3、按临床途径的执行文件对病人停止治疗、护理。 4、病人如出现特殊状况需参与途径时，在临时医嘱中中止临床途径管理，在病程中要有记载剖析。

5、病人治疗完毕，出院时停止满意度调查。

6、每年至少组织一次培训、考核，一切医护人员都要参与，新入科的人员要及时培训〔可独自培训〕，做好培训考核记载。

7、每月26日-30日停止临床途径展开状况数据汇总。填写临床途径信息台账汇总数据，实施小组担任人签字后由联络员报医务科。

8、每季度停止一次剖析汇总，写出剖析报告。

9、依据本院实践和实施状况、对临床途径中不适宜的局部及时修正，做到继续改良。

病案质量管理小组

一、组成

组长： 组员： 二、职责

1、片面担任科室病案质量管理任务。

2、强化医务人员病案质量看法，教育员工严厉依照病历书写规范书写病历。

3、担任出院病历质量审核并活期对科内运转病历停止质量自查，及时反应发现效果，通知责任医生按要求整改。

4、应用出院病案，总结典型病例、对过失事故停止质量剖析、评价。 三、任务制度：

1、科主任是科室病案质量管理的第一责任人。

2、病历书写的现行规范为«山东省病历书写规范〔2020版〕»，应严厉依照要求书写病历。

3、及时完成出院病历，由质控大夫、质控护士及科主任对病历停止逐级审核并签字，于两个任务日内送病案管文科。

4、对病案管文科反省提出的效果及时处置。

5、每月停止一次病历质量自查，并结合职能部门反省状况，对存在的效果及时通知每位医生，并立刻整改。

药品〔抗菌药物〕运用管理小组

一、组成

组长： 组员：

二、职责与任务制度

1、严厉依据病情需求选择药物，做到药物合理运用。医疗人员严厉执行处方制度、医嘱制度，护理人员严厉执行查对制度，保证药物平安、有效。

2、做好科室常用药物的管理、保管任务，防止过失事故的发作。

3、经常反省急救药品，做到药物充足、排放有序、效期药品先进先出，过时失效药品及时处置。

4、做好毒、麻、精药品的管理任务。麻醉药品做到双人双锁、专人管理、专柜加锁、公用账册。按规则销毁剩余药品、过时药品，按规则回收空安瓿。

5、抗菌药物临床运用严厉按有关规则执行。

6、仔细贯彻执行«抗菌药物临床运用指点原那么»等有关抗菌药物合理运用的法律、法规；

7、研讨制定订科室抗菌药物运用管理细那么；

8、活期组织〔每月一次〕对住院病历抗菌药物的运用停止反省剖析，增加抗菌药物的不合理运用；

9、催促临床增强病原学反省，依据病原菌变异、耐药状况，停止抗菌药物运用种类干预；

10、活期组织〔每年至少一次〕全科医务人员停止有关抗菌药物的知识培训，提高医务人员抗菌药物合理运用水平。

业务学习与培训考核管理小组

一、组成 组长： 组员：

职责及任务制度：

1．片面担任本科室人员的业务学习与考核任务。 2、制定和完善本科室的业务学习与考核方案。 3、担任本科室〝三基三严〞培训与考核任务。 4、担任本科室在读研讨生、进修人员、实习见习人员的培训考核任务。

5、担任对本科室人员任务制度及法律法规培训与考核。 二、任务制度

1、在医院医疗质量与平安管理指导小组的指导下展开任务。 2、科主任是科室业务学习与考核的第一责任人。 3、制定全员培训方案，做到知识不时更新，各项培训有完整的记载〔有方案、有培训方式，有培训课件，有考核记载〕。，活期〔每月至少2次〕停止培训考核，对培训中的效果及时剖析汇总、整改落实。任务有记载，使小组担任管理的本科室任务质量不时提高。

临床输血管理小组

一、组成

组长：科主任

组员：〔成员不少于3人,科主任为小组组长,护士长必需在输血管理小组名单内〕 二、职责

1、担任本科室合理用血日常管理任务。

2、监测、剖析和评价临床用血状况，展开临床用血质量评价任务，提高临床合理用血水平；指点并推停顿开自体输血等血液维护及输血新技。

3 监视、反省临床医生担任开具输血前的各项反省；制 订输血治疗方案。

4监视、反省临床医生严厉执行用血分级管理制度和少量用血审核报批。

5监视、反省临床医生担任向患者及家眷告知输血的风险和利害、并签署«输血治疗赞同书»。

6监视、反省临床医生担任开具输血央求单。 7监视、反省输血病历，临床医护严密监测患者输血进程，可以识别输血不良反响并做相应处置。

8监视、反省临床医生输血后用血进程的记载及输血的 疗效做出评价。

三、临床输血管理小组反省本科室输血任务顺序

1 临床输血央求单要求填写完整规范，要求契合审批制度。

2 输血治疗知情赞同书要求填写完整。 3 输血医嘱与输注血液时间要求相符。

4 反省输血病程记载〔要求〕：输血治疗前经治医师应向患者或其家眷说明输同种异体血的不良反响和经血传达疾病的能够性，征得患者或其家眷的赞同并在«输血治疗赞同书»上签字，按手印。输注进程的监控：血液种类、输注量、输注的起止时间、有无输血反响。输血后的疗效评价。

5 用血能否合理。

6 少量用血时能否实行申报制度。

7 发作输血反响时，能否按相关的制度流程执行。

8 组织科室人员活期停止有关输血的法律、法规、制度培训记载 、考核记载〔提问或考卷〕、有总结和继续改良、自查记载。

9 对本科室内少量输血的病人停止科室讨论并总结，有记载。

10 做好自体输血、

家眷互助输血的的宣传。

住院医师规范化培训管理小组

一、组成

组长： 组员： 二、小组职责

1．指点教员应在职业品德及肉体文明等方面成为住院医师的表率，以身作则，不只要指点住院医师做好临床任务，更要引导他们树立正确的世界观和人生观，提高住院医师的职业品德和业务素质。

2．熟习临床住院医师规范化培训方案的内容，依据方案中对住院医师在政治思想、临床实际、技艺操作、专业实际和外语、

临床教学、科研才干等方面的要求，对每位住院医师制定出详细培训方法，指点他们停止规范化培训，监视住院医师完成培训方案所规则的各项目的和要求。

对第一阶段的住院医师，应指点他们熟练掌握二级学科基本实际、基本知识和基本技艺；指点他们正确掌握讯问病史的技巧和规范体魄反省方法；指点他们正确书写各种病案记载，如出院病历、病程记载、手术记载、转科记载、出院记载、门急诊病历以及各项反省的央求单、处方等；指点他们熟练掌握诊疗技术的规范操作。

对第二阶段的住院医师，在增强〝三基〞训练的基础上，指点他们学习本专业的有关著作，掌握专科罕见病和局部疑问病症的实际和诊疗技术，指点他们正确书写专科记载。

3．承当临床住院医师专业实际课的教学，组织有关讲座，指点他们了解本学科的最新停顿。

4．指点住院医师的实际任务，协助他们提高思想、剖析和处置效果的才干，提高与病人沟通、取得病人协作的技巧，提高临床诊疗技艺的准确性和熟练水平。

5．担任布置和指点住院医师的教学实际。 6．指点和评价住院医师撰写论文和综述。

7.对住院医师在接受培训进程中注销手册的填写状况，应给予指点和反省，并将其在培训中的表现记载在册。 8.依据需求，指点相关学科住院医师的培训任务。

9．依据«方案»要求，做好住院医师的轮科考核、年度考核和阶段考核任务。副高以上指点教员应积极参与学校组织的临床住院医师阶段考核的命题、评卷和临床技艺考核任务。 注：详细要求以科教科为准

本月质量任务总结

1、本月份科室质量完成状况：见表一。 2、质量与平安管理小组自查状况：见表二。 3、职能科室督导反省状况

4、本月质量主题活动优点、效果剖析及整改措施 5、质量活动的效果用图标表示〔可每半年一次〕

表1-1、

科室任务质量月报表

数值 科室： 年 月 项目 出院总人数 出院人次 床位运用率% 平均住院日 病床周转次数 治愈率% 门诊诊断与出院诊断契合率% 出院诊断与出院诊断契合率% 出院后三日确诊率% 危重病人抢救成功率 无菌手术甲级愈合率% 术前术后诊断契合率%， 临床与病理诊断契合率% 无菌手术切口感染率% 平均每一出院患者住院医疗费用 (元) 总支出〔元〕 药占比% 病历甲级率% 央求单合格率% 处方合格率% 门诊病历合格率% 病人满意度状况% 医疗纠纷发作数 中心制度落实状况 临床途径入径人数 临床途径变异率% 抗菌药物运用率% 一类切口抗菌药物运用率% 运用抗菌药物病人做细菌反省率% 其他状况： 表1-2

手术科室手术平安质量目的月报表

死亡例数 麻醉复苏 非方案再次手术例数 平均住院费用 麻醉非预期相关事情 术前平均住院日 科室： 年 月份 一、 住院重点手术总例数 平均住院日 二、 三、手术后并麻醉总例数 1.压疮发作率与严重水平 2.医院内坠床/跌倒发作率及损伤严重水平 3.择期1〕.手术并发症招致的死亡 发症例数 手术后2〕.手术后伤口裂开 并发症3〕.手术后肺栓塞或深静脉血栓 发作率 4〕.手术后出血或血肿 5〕.手术后髋关节骨折 6〕.手术后生理与代谢紊乱 7〕.手术后呼吸衰竭 8〕.手术后败血症 9〕.手术患者手术后呼吸衰竭 10〕.手术患者手术后生理/代谢紊乱 4.产伤发作率 5.因用药错误招致患者死亡发作率 6.输血/输液反响发作率 7.手术进程中异物遗留发作率 8.医源性气胸发作率 四、手术后感染例数 1.手术部位感染总发作率 2.择期手术患者肺部感染发作率 NNIS 0级 3.手术风险分级〔NNIS分级〕NNIS 1级 手术部位感染率 NNIS 2级 NNIS 3级 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 五、围手术期预防性抗菌药的运用 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率 髋关节置换术 膝关节手术前 子宫肌瘤切除术 六、单病种进程〔中心〕质量管理的病种： 表2-1

质量与平安小组自查状况表

自查日期 主要反省 内容及依据 反省人员 如：运转病历质量 «山东省病历书写规范» 医疗质量存在效果〔包括患者姓名、住院号、三级医师、存在效果、相关责任人等〕 例如： 1、患者姓名、住院号： 三级医师 责任人： 2、存在效果：病历不及时完成、首页漏项目、 医嘱用商品名、病历书写复杂欠剖析、下级医生查房记载过简 、辅佐反省不完善 ...... 缘由剖析 改良措施 例如： 1、«病历书写规范»的再学习和再体会，«住院病历质量反省评分表»解说和学习 2、强调增强任务责任心 3、增强病历质控，查出效果与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改良 2012年1 月30 日 质控员签字 2012年1月30 日 科主任签字 表2-2 住院病历质量评价用表

科别： 病案号： 下级医师：主治〇、副高〇、正高〇 住院医师： 项目分值与反省要求 病案首各项目填写完整、正确、规范 页5 普通 普通项目填写完全、准确 项目1 扣分 分值 0.5/项 0.5/项 扣分规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 缺项或写错或不规范 扣分及理由 主诉2 1.长篇大论，不超越20个字,能导出第一诊断 2.主要症状〔体征〕及继续时间,原那么上不用诊断称号替代 现病史8 1.起病时间与诱因 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、水平描画；随同病情，症状与体征描画 主诉超越20个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用体征或用诊断替代,而在现病史中发现有症状的 起病时间描画不准确或未写有无诱因 1 1 1 1/项 1 1.5/项 0.5 2 1/项 1/项 1 0.5 既往史3 部位、时间、性质、水平及随同病情描画不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 体征 疾病开展状况或出院前诊治经过未描4.疾病开展状况，出院前诊治经过及效果 画 5.普通状况〔饮食、睡眠、二便等〕 缺普通状况描画 6.经本院〝急诊〞入住，有急诊诊疗重要缺或描画不准确 内容简述 1.既往普通安康状况、心脑血管、肺、肾、缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相内分泌系统等重要的疾病史 关的 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 3.药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不分歧 团体史描画有遗漏 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 团体史1 家族史1 1.记载与团体有关的生活习气、嗜好和职业、中央病接触史及夜游史 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 1.记载与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及相似本病病史 如系遗传疾病，病史讯问少于三代家庭成员 家族中有死亡者，死因未描画；或未记2.直系家族成员的安康、疾病及死亡状况 载父母状况 体魄 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统反反省5 1.项目完全，填写完整、正确 省缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示 与本次住院疾病相关查体项目不充沛；2.与主诉现病史相关查体项目有重点描肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋画,且与鉴别诊断有关的体检项目充沛 巴结 专科反省不片面；应有的鉴别诊断体征3.专科反省状况片面、正确 未记或记载不全 辅佐 记载与本次疾病相关的主要反省及其结反省1 果，写明反省日期、外院反省注明医院称有辅佐反省结果未记载或记载有缺陷 号 诊断3 无初步诊断；仅以症状或体征待查替代1.初步诊断疾病称号规范、主次陈列有序 诊断；初步诊断书写不规范 2.有医师签名 3.*出院记载〔或再次出院记载〕由经治医师在患者出院后24小时内完成 缺医师签名 *无出院记载，或出院记载未在患者出院后24小时内完成，或非执业医师书写出院记载 *初次病程记载未在患者出院后8小时内完成 照搬出院病史、体检及辅佐反省,未归结提炼 无剖析讨论、无鉴别诊断、剖析讨论不够 诊疗方案用套话、无针对性、不详细 *下级医师初次查房记载未在患者出院后48小时内完成 未记载下级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 0.5/项 0.5 0.5/项 1/项 2/项 2/项 1 2 2 单项否决 单项否决 2 初次病程记载5 1.*初次病程记载由经治或值班医师在患者出院后8小时内完成 2.将出院病史、体检及辅佐反省归结提炼,写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的剖析思索进程,论述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点停止剖析讨论 4.针对病情制定详细明白的诊治方案，表达出对患者诊治的全体思绪 4 2 单项否决 1 下级医师初次查房 记载5 1.*下级医师初次查房记载在患者出院后48小时内完成 2.记载下级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 3.记载下级医师对疾病的拟诊讨论〔诊断依据与鉴别诊断的剖析〕及诊疗方案和详细医嘱 日常上级医师查房记载5 1.按规则书写主治医师查房记载〔病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情动摇每周至少二次〕。 2.主治医师日常查房记载内容应包括对病情演化的剖析，明白诊疗措施，评价诊疗效果 3.按规则书写科主任或副主任以上医师查房记载〔每周至少一次〕；副主任以上医师查房记载应有对病情的进一步剖析以及对诊疗的意见 日常病程记载15 1.记载患者自觉症状、体征等病情变化状况，剖析其缘由，并记载所采取的处置措施及效果 2.按规则书写病程记载〔病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情动摇至少每三天一次〕 3.记载异常的辅佐反省结果及临床意义，有剖析、处置意见及效果 4.记载所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 无剖析讨论、无鉴别诊断或剖析讨论不够,或与初次病程记载中的内容相似 对普通患者未按规则时间记载下级医师查房记载的 危重患者未按规则时间记载主治医师查房记载者 主治医师日常查房无内容、无剖析及处置意见 *疑问或危重病例一周无科主任或主〔副主〕任医师查房记载 普通患者一周无科主任或副主任以上医师查房记载 副主任以上医师查房无剖析及指点诊疗的意见 未及时记载患者病情变化，对新的阳性发现无剖析及处置措施等 对普通患者未按规则时间记载病程记载者 对危重患者未按规则记载病程记载 未记载异常的反省结果或无剖析、判别、处置的记载 未记载所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式停止说明 4 2/次 3/次 2/次 单项否决 2/次 3/次 2/次 2/次 3/次 1/次 1/次 5.记载住院时期向患者及其远亲属告知的对病情危重患者，病程中未记载向患者重要事项及他们的志愿，特别是危重患者，远亲属告知的相关状况 必要时请患方签名 6.*普通会诊意见应在央求收回后24小时内完成 7.会诊记载单填写应完整并记载会诊央求理由及目的 8.病程中应记载会诊意见及执行状况 9*有创反省(治疗)操作记载应由操作者在操作完毕后24小时内完成 *无会诊意见或未在收回央求后24小时内完成 会诊记载单未陈说会诊央求理由及目的 未在病程中记载会诊意见及执行状况 *无有创反省(治疗)操作记载或未在操作完毕后24小时内完成 2/次 单项否决 1/次 1/次 单项否决 2/次 1/次 单项否决 单项否决 1/项 2 单项否决 单项否决 10.有创诊疗操作〔介入、胸穿、骨穿等〕有创诊疗操作〔介入、胸穿、骨穿等〕记载应记载操作进程，有无不良反响、本记载未记载操作进程、有无不良反响、卷须知及操作者姓名 本卷须知及操作者姓名 11.*已输血病例中应有输血前9项反省报告单或化验结果记载 已输血病例中无输血前9项反省报告单或化验结果记载 2/次 12.输血或运用血液制品当天病程中应有输血或运用血液制品当天病程无记载记载，内容包括输血指征、输血种类及量、或记载有缺陷 有无输血反响 13.*抢救记载、抢救医嘱应在抢救完毕后6小时内完成 *抢救记载、抢救医嘱未在抢救完毕后6小时内完成 14.抢救记载应记载时间、病情变化状况.、*无死亡抢救记载〔坚持抢救除外〕 抢救时间及措施，参与抢救医务人员姓名抢救记载有缺陷 及职称。开具的抢救医嘱与抢救记载内容开具的抢救医嘱与抢救记载内容不分相分歧 歧 15* 交、接班记载，转科记载、阶段小结应在规则时间内完成 * 无交、接班记载，转科记载、阶段小结或未在规则时间内完成 * 交班与接班记载，转出与转入记载相同 16.出院前一天应有下级医师赞同出院的病程记载 17.其他 围手术期记载10 缺下级医师赞同出院的记载 病程书写有其他完善、缺项、漏项 2 酌情扣分 2 1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简明病情、术前诊断、手术指征、无术前小结或有缺项、漏项等 拟施手术称号和方式、拟施麻醉方式、本卷须知等 2.*择期中等以上手术应有手术者参与的术前讨论记载 3.应有手术者术前检查患者的记载 4.有手术前一天病程记载 5.有麻醉师术前检查、术后访视患者的记载 6.应有患者接入手术室先手术者、麻醉师对患者的核对记载 7.*手术记载在术后24小时内由手术者完成，内容包括普通项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术称号、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的状况及处置，术中出血及输血、标本等状况 8.麻醉记载由麻醉医师于术后即刻完成 *择期中等以上手术无术前讨论记载 无手术者术前检查患者的记载 无手术前一天病程记载 无手术前、后麻醉医师检查患者的病程记载 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记载 *无手术记载或未在患者术后24小时内完成 缺项或写错或不规范 无手术医生签字 *无麻醉记载 单项否决 3 2 2 2 单项否决 1/项 5 单项否决 3 1/项 1/次 1 单项否决 2/项 5 2/项 单项否决 2 单项否决 9.*术后病程记载由参与手术者在术后即缺术后病程记载或记载不规范 刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处置措施、术后应当特别留意观察的缺项或写错或不规范 事项等 10.应有术后延续3天，每天至少一次的病程记载 ；术后3天内应有手术者检查患者的记载 出院于患者出院〔死亡〕24小时内完成，出院(死亡)记载内容包括：主诉、出院状况、出院诊记载10 断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱。死亡记载内容同上述要求外，应记载病情演化、抢救经过、死亡时间详细到分钟 死亡病例讨论记载内容契合规范，在患者死亡一周内完成 知情赞1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有同书5 患者签署意见并签名的知情赞同书 2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情赞同记载规范，内容包括项目称号、目的、能够出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等 3.运用自费项目应有患者签署意见并签名的知情赞同书 4.患者病危，应将病情告知患者家眷并发〝病危〔重〕通知书〞 5.选择或坚持抢救措施应有患者远亲属签署意见并签名的医疗文书 6.非患者签名的应签署授权委托书 缺术后每天一次、延续3天的病程记载 术后3天内无手术者或下级医师检查患者的记载 ＊缺出院〔或死亡〕记载或未在患者出院〔或死亡〕后24小时内完成 缺某一局部外容或记载有缺陷 出院记载缺医师签名 死亡记载无死亡缘由和时间 *缺死亡病例讨论记载 死亡病例讨论记载不规范 *手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情赞同书 缺项或写错或不规范 2/项 运用自费项目无患者签名的知情赞同书 病危〔重〕通知书应发未发 *坚持抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 非患者签名无授权委托书 2 5 单项否决 5 非授权委托人签署知情赞同书 医嘱单 1.每项医嘱应有明白的开具或中止时间 及辅佐 2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，制止反省5 有非医嘱内容 3.每项医嘱开具或中止均应有医师的亲笔签名 4.住院48小时以上要有血尿惯例化验结果 5.*已输血病例中应有输血前9项反省报告单或化验结果记载 医嘱开具或中止时间不明白 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 医嘱无医师签名 住院48小时以上无血尿惯例化验结果;也未转抄门诊化验结果 已输血病例中无输血前9项反省报告单或化验结果记载 5 1 1 1 1 5 6.手术病例术前完成惯例反省(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血惯例、尿惯例、未完成术前惯例反省 血型、心电图、胸片等) 7.所开具的辅佐反省医嘱应与反省报告单报答相分歧 8.辅佐反省报告单粘贴划一规范，结果有标志 9.化验单张贴准确无误 10.住院时期反省报告单完整无遗漏 书写基1.*严禁涂改、伪造病历记载 本原那么5 2.修正时，应在错处用双画线标识，修正处注明修正日期及修正人签名 3.*各种记载应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模拟或替代他人签名 反省医嘱与报告单不分歧 反省报告单粘贴不规范，异常结果无标志 化验报告单张贴错误 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅佐反省报告单 有涂改或伪造行为 修正不规范 *记载缺医生的亲笔签名或非自己签名 0.5/项 5 1 2 单项否决 单项否决 1 2 1 单项否决 5 5 单项否决 4.病历中各种记载单眉栏填写完全〔姓名、记载单普通项目〔如姓名、病案号等〕病案号等〕，患者普通讯息记载准确无误 填写不完整或信息记载有误 5.*医疗记载与护理记载内容相分歧 6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记载内容相分歧 8.病历中转抄的辅佐反省结果应与原报告单内容相分歧 9.病历内容应客观准确不得相互矛盾 *医疗记载与护理记载内容不分歧 诊疗医嘱与病程记载不分歧 病程中转抄的辅佐反省结果与原报告单内容不分歧 病历中记载内容相互矛盾 评价结果说明： 签名与日期

表2-3

手术专项反省表〔100分〕

科室 患者姓名 手术称号 反省内容 三级医师 住院号 是 否 存在效果 得分 能否严厉执行手术医师资历分级授权，根绝 越级手术或未经授权私自展开手术〔4分〕 术者能否于术前检查患者〔4分〕 临床科室反省项目 扣分及理由 能否按要求完成术前讨论，将手术治疗方案记载在病历中并签字〔4分〕 术前能否完成必要的辅佐反省〔4分〕 能否停止了术前说话并签署手术知情赞同书〔4分〕 术前说话能否由手术医师停止〔4分〕 医疗文书中能否表达可替代医疗方案〔4分〕 能否按要求完成麻醉术前访视〔4分〕 能否签署«麻醉协议书»〔4分〕 高值耗材、珍贵药品、自费药品等能否签署知情赞同〔4分〕 术前能否停止风险评价〔4分〕 能否严厉停止手术前合血、备血〔4分〕 能否下达病理标本送检医嘱〔4分〕 能否按要求停止手术部位标示〔4分〕 能否按要求停止手术患者交接〔4分〕 能否按要求停止手术平安核对〔4分〕 能否依照规则运用围手术期抗菌药物〔4分〕 能否在时限要求内完成术后初次病程记载、 手术记载等医疗文书〔4分〕 术后镇痛能否签署知情赞同书〔4分〕 严重及新展开手术实行审批顺序〔4分〕 非方案再次手术有无实行审批顺序〔4分〕 择期手术术前能否完成术前小结〔4分〕 术后三天能否均有病程记载〔4分〕 术者于术后72小时外调看患者〔4分〕 能否按要求完成麻醉术后访视〔4分〕 反省者： 日期

表2-4

临床途径与单病种专项反省扣分表

有无临床途径执行文件和相关制度 科室有适用的临床途径与单病种质量控制的执行文件与记载的表单 有无临床途径记载表单，有无运转病历。 对相关科室人员实施临床途径教育、培训考核记载，是临床途径人人知晓。 有无患者知情赞同的制度、顺序和知情赞同书 有患者知情赞同相关文件，临床医师能知晓、遵照、并记载在病历中，能否与患者签署知情赞同书、并保病历中有确认或评价意管在病历中 见的记载 在病历中有无确认或评价意见的记载 临床科室有临床途径统计任务制度，活期对对临床途径患者停止平均住院日、住院费用、药品费用，非预期再手术率、并发症、兼并症、死亡率等目的的兼并剖析 能否搜集填写〝山东省临床途径管理病重目的评价表〞 依据评价表的数据每季度停止汇总和剖析，提出继续改良措施，继续改良有成效。依据实施效果及时调整病、修订文本、优化途径。 对契合进入临床途径的患者入组率≥50%，入组完成率≥70%。 科室执行人员能否对接受临床途径效劳的每例患者在出院时停止满意度调查，调查有记载。 科室临床途径和单病种质量控制有无信息台账，并确保信息准确、可追溯。 科室执行人员对接受临床途径效劳的每例患者在出院时停止满意度调查 科室临床途径和单病种质量控制有信息台账，确保信息准确、可追溯。并按月向医务科汇报临临床科室能否有专人按月向医务科床途径和单病种展开状汇报临床途径和单病种展开状况，况 信息能否及时、详实。 反省者 日期： 年 月 日 表2-5

抗菌药物专项反省表格

反省人 赵志强 王德友 毕于合 反省 日期 2021年11月19日 抽查 病历 不合2份 格 病例 1、患者 李绍学 住院号：38682，诊断：肝癌，行肝右叶局部切除术 存在效果：Ⅱ类切口术后预防用药达8天，未控制在72小时内。 2、患者 贺圣兰 住院号：380758，诊断：大隐静脉曲张，行剥脱旋切术 存在效果：Ⅰ类切口术后预防用药时间过长或不用。 3、其他8份病例抗生素运用规范、合理。 10份 效果存在的缘由剖析： 1. 思索病人年龄较大，手术较大，术后发热； 2. 病人术前肝功用差，抵抗力下降； 3. 大隐静脉曲张手术属Ⅰ类切口，但手术范围大，可行预防用药，但不应超越24小时。 纠正/预防措施：〔科室担任人填写〕 1. 严厉依照抗生素运用规范及预防性运用抗生素指南执行； 2. 对特殊病例病例中要有说明表达； 3. 进一步学习有关抗生素运用文件。 对本月及上月存在效果提出的纠正/预防措施效果验证：上月主要效果一类手术切口抗生素运用病例较多，虽然未超越30%，但仍较高，本月有所改善，应继续坚持；本月出现效果对二类手术切口抗生素运用未有关执行文件规则，应留意多学习有关文件，做到有法必依。

科室担任人： 表2-6

〔 年 月〕临床用血质量平安自查记载

反省内容： 1、临床医师输血顺应症的合格率 2、输血治疗病程记载质量 3、临床用血央求、央求审核制度和流程的落实状况 4、输血标本采集流程，执行输血前核对制度的落实状况 5、临床输血进程的质量管理监控及效果评价的制度与流程的落实状况 6、输血严重危害〔SHOT〕方案、处置规范与流程的落实状况 存在效果： 整理措施： 科室担任人： 反省人： 效果评价： 负 责 人： 年 月 日

x年x月科室质量与平安管理小结

日期：2021年12月05日 地点：xx科医师办公室 掌管者：xx主任

参与人员：全体医疗人员及护士长等

本月质量管理取得效果：〔供参考〕

依据统计数字显示：

1、我科抗生素运用比例已基本契合抗生素运用规范要求，无越级运用现象，一类切口抗生素运用基本合理，但一般病例用药时间过长；二类切口抗生素运用一般病例把关不严，运用时间过长；

2、入出院、术前术后、病理与临床诊断契合率基本到达100%。； 3、无死亡病例；

4、虽然反应病例较多，但是没有乙级病例，甲级病例比率100%； 5、临床途径入径率契合要求，单病种质量管理信息台账健全，统计数字较准确，有压服力，基本契合要求；

6、虽然总体治愈率不高，但临床途径及单病种质量管理病人治愈率达100%，较前清楚改善；

7、药占比拟上月下降，到达医院要求；总支出较上月清楚降低，达23.3个百分点。

8、输血评价 存在效果及缘由剖析： 1、

抗生素运用效果: 二类切口抗生素运用一般病例把关不严，运

用时间过长,主要缘由思索病人年龄70岁，病人术后肝功用差，抵抗力下降，手术切除范围大。

2、治愈率仍相对较低，主要缘由是对诊疗惯例学习不扎实，看法水平不够，对肿瘤病人治愈规范不熟习，出院病例填写不契合要求。 3、出院病例填写上交不及时，主要缘由：第一是任务不仔细，责任心不强；第二是病理报告报答不及时；第三是下级医生签字不及时。 4、本月虽无医疗纠纷及过失事故发作，但仍出现病人不满意状况，

有时出现口角及争论。主要缘由：第一是与病人及病人家眷沟通交流不够细致，没有以病人为中心，不了解病人及家眷感受；第二是我们目前值班制度存在效果，我科病人较多，值班医生有时难以应对。

5、住院超越30天病人较多，主要缘由：我科化疗放疗病人较多，疗程较长，治疗进程中需求监测某些目的或需求处置病情变化，病人享用医保，门诊不能报销。

6、一般主管医师病程记载不及时，对阳性反省结果无剖析，尤其危殆值报告病例缺乏追踪剖析记载。主要缘由是思想上不够注重。 7、临床途径及单病种质量管理病人注销不及时，主要缘由是思想上不够注重。

8、病房管理效果：病人探视人员过多，感染源增多，能够形成院内感染添加，主要缘由：医院病房探视制度及管理完善。

9、14项中心制度落实尚完善，如普通会诊不按时，主要是学习中心制度不够扎实。

10、非方案再手术、再住院患者状况。 11、消防平安效果。 整改措施：

1、继续强化学习抗生素运用有关条例及指南，严厉贯彻落实各项条例及指南。

2、仔细学习诊疗惯例及指南，掌握普外科各种罕见疾病诊断、治疗及出院规范、治愈好转规范，严厉依照惯例及指南要求，尤其对肿瘤病人治愈好转规范的学习，肿瘤病人假定行根治性手术或术先行辅佐性化疗放疗出院均为治愈。

3、关于病例填写不及时效果：增强任务责任心教育，确定一定奖惩制度，责任到人；积极与相关科室沟通、协调，保证反省结果及时报答。 4、积极培训学习医患沟通制度，做到沟通细致入微，视病人如亲人，以病人为中心，完全为病人着想。

5、结合我科实践状况改善值班制度：值班医生担任处置病房病人及急症会诊，随叫随到。如遇急症手术，应做好术前预备，通知一线及二线听班医生做手术，如遇复杂病人，通知科主任或各专业组组长。 6、依据我科状况，化疗放疗病人较多，疗程较长，治疗进程中需求监测某些目的或需求处置病情变化，病人享用医保，门诊不能报销，可以让病人屡次操持入出院手续。

7、临床途径及单病种质量管理病人资料虽有专人管理，但信息台账注销应由主管医生出院后自动填写，以免漏登。

8、病房管理效果：医院病房探视制度及管理的效果应积极与院指导及主管职能科室交流，尽早出台相关制度及落实管理人员。

9、进一步增强学习14项中心制度，做到人人知晓，并落实到实践任务中。

10、消防平安管理。 11、非方案再手术效果。

掌管人签字： 记载者：