姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 诊断 参数 清醒程度/精神状态 运动状态 分值 评估内容 时间 0 2 4 0 2 4 步态/平衡状态 0 1 1 1 1 1 1 视力情况 0 2 4 体位性低血压 跌倒史（过去3个月） 用药情况 0 2 4 0 2 4 0 2 4 1 曾患疾病 0 2 4 清醒、定向力、安全意识；昏睡状态 安全意识减弱 回想困难，判断力、无安全意识 运动正常/自制力 机械动作或自制力减弱（大小便需帮助） 梦游/无自制力 步态/平衡正常 站立时平衡有问题 行走时平衡有问题 肌肉协调能力减弱 当走过门廊时步态改变 转弯时肌肉痉挛或不稳 需要辅助器械走路（拐杖、轮椅等） 视力较好（有或无眼镜） 视力较差（有或无眼镜） 失明 无 有体位性低血压仅轻微头晕 有体位性低血压明显头晕、眩晕 过去3个月中无跌倒史 过去3个月中跌倒1-2次 过去3个月中跌倒3次以上 现在或过去7天内未用以上药物 现在或过去7天内用1-2种以上药物 现在或过去7天内用3-4种以上药物 过去5天中曾变换药物或/和剂量另加1分 未发生 发生1-2种 发生3种或以上 总分 让患者无依靠双脚站立；让其一直向前走并转弯，记录分值 麻醉药、精神药、抗高血压药、抗心律失常药、安定类药、利尿药 高血压、眩晕、帕金森氏病、肢体残疾、哮喘、骨折、贫血、跌倒 评估总分≥10分为跌倒的高风险 评估者签名 评估对象：年龄≥65岁的患者；有跌倒史的患者；体质虚弱患者；长期卧床第一次下床前的患者
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