工程名称: 施工单位:
日期: 年 月 日 检查时间: 时 分至 是 分 危险性较大分部分项工程名称及部位： 巡视、检查内容: 1、专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位 (姓名）未到位 2、执行专项方案及强制性条文。 符合 基本符合 不符合 3、安全技术交底 已进行 未进行 4、检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合 ５、其它： 存在问题: 处理意见： 备注： 巡视检查安全监理人员: 总监理工程师（签字）： 年 月
记录人签字： 日
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