您的当前位置：首页正文

对医药卫生体制改革研究方法的思考

来源：二三四教育网

２０２０年第３期(总第１８０期)

􀅰社会发展与社会建设􀅰

ＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅｓＩｎＨｅｉｌｏｎｇｊｉａｎｇ

黑龙江社会科学

　　　　　　　　Ｇｅｎｅｒａｌ.Ｎｏ.１８０

　　　　　　　Ｎｏ.３ꎬ２０２０

对医药卫生体制改革研究方法的思考

江　　宇

(国务院发展研究中心宏观经济研究部ꎬ北京１０００１０)

摘　要:我国医药卫生体制改革进入攻坚期ꎬ迫切需要深化医改理论研究ꎮ要准确把握医药卫生事业规律ꎬ首先要用正确的理论工具认识医药卫生服务的属性ꎮ新中国成立以来ꎬ理论界先后用计划经济理论、一般竞争性领域的经济学理论、西方经济学中的市场失灵理论认识医药卫生事业ꎻ当前更需要用社会主义政治经济学理论ꎬ使用商品的两重性分析工具ꎬ全面认识医药卫生服务的属性ꎮ进行医药卫生体制顶层设计ꎬ要重视系统论的方法ꎬ在处理公平和效率、宏观效率和微观效率、基本和非基本的关系时ꎬ注重微观目标和宏观目标的一致ꎮ在借鉴国际经验时ꎬ既要注意其经验成立的历史背景ꎬ也要全面看待其经验和不足ꎮ

关键词:医药卫生体制改革ꎻ政治经济学ꎻ方法论ꎻ政策研究

中图分类号:Ｃ９１３　　文献标志码:Ａ　　文章编号:１００７－４９３７(２０２０)０３－００８７－０６

　　当前ꎬ我国医药卫生体制改革正处在攻坚阶段ꎮ习近平总书记指出:“我们党是高度重视理论建设和理论指导的党ꎬ强调理论必须同实践相统一ꎮ”[１]医药卫生体制改革是复杂的系统工程ꎬ医疗卫生服务同一般商品相比有很大特殊性ꎬ目前围绕医改的不少具体政策的争论ꎬ例如:如何处理医疗卫生事业和经济增长的关系ꎬ政府对公立医院如何投入ꎬ医务人员实施什么样的工资制度ꎬ如何分配医疗卫生资源最有效等ꎬ本质上都是理论认识的问题ꎮ这些都决定了要想有效推进医改ꎬ就必须重视和加强医改理论研究ꎮ

　　一、用正确的理论工具认识医疗卫生服务的属性

　　每个行业都有自身特点ꎬ医疗改革必须从医疗卫生自身的特点出发ꎬ准确认识医疗卫生服务的特征ꎮ在这个问题的认识上ꎬ我们经历过一个复杂的过程ꎮ

第一个阶段是新中国成立到改革开放前ꎬ我国医药卫生事业成就显著ꎬ但理论认识不够ꎮ新中国成立初期ꎬ面对流行病肆虐、缺医少药、人民

作者简介:江宇ꎬ１９８１年生ꎬ国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员ꎮ

健康水平低下的局面ꎬ党和政府把卫生健康作为福利性事业ꎮ１９５０年ꎬ第一届全国卫生会议确定了面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合的卫生工作基本方针ꎮ这个时期ꎬ党对卫生健康工作的有力领导是卫生健康工作发展的重要动力ꎮ１９５４年４月ꎬ毛泽东在«中央关于各级党委必须加强对卫生工作的政治领导的指示»中指出:“卫生工作是一件关系着全国人民生、老、病、死的大事ꎬ是一个大的政治问题ꎬ党必须把它管好ꎮ”[２]这个时期ꎬ我国的医疗卫生制度被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”ꎮ联合国妇女儿童基金会在１９８０—１９８１年年报中指出:“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理ꎬ为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板ꎮ”不过ꎬ由于这一时期的卫生工作是在整个社会主义革命和计划经济的背景下开展的ꎬ对卫生健康工作特定规律的理论认识还不够深入[３]ꎬ主要体现为党的领导人的一些论述ꎬ如毛泽东同志指出:“药品医疗不能以赚钱不赚钱来看ꎮ一个壮劳力病了ꎬ给他治好病不要钱ꎬ看上去赔钱ꎬ可是他因此能进行农业和工业生产ꎬ你看是赚还是赔?”２０世纪６０年代末至７０年代全国推行赤脚医生和合作医疗制度时ꎬ曾在媒体上开展过关于

􀅰８７􀅰

Copyright©博看网 www.bookan.com.cn. All Rights Reserved.卫生工作发展道路的大讨论ꎮ从１９６８年１２月５日起ꎬ到１９７０年１２月３０日止ꎬ«人民日报»开展了整整４０期“关于农村医疗卫生制度”的专题讨论ꎬ共发表了２４１篇文章ꎬ涉及预防为主方针、赤脚医生培养使用、控制医疗费用、群防群治、批判医生的“资产阶级思想”等内容ꎮ但总的来说ꎬ这一时期理论界对卫生健康事业自身规律的认识尚显不足ꎮ

第二阶段是改革开放初期ꎬ套用西方经济学理论ꎬ把医疗卫生看作一般竞争性领域的商品ꎮ改革开放初期ꎬ随着经济体制向市场化转型ꎬ卫生界也发生了一次大讨论ꎬ核心问题是:医疗卫生服务到底是不是商品ꎬ是否遵循价值规律?经过多年讨论ꎬ主张医疗卫生服务具有商品性、遵循价值规律的主张占了上风ꎮ从现在的观点来看ꎬ当时的这种主张有进步性ꎬ表现在增强了医院内部管理的效率和成本观念ꎬ加强了精细化管理ꎬ促进了医疗资源的大发展ꎮ但是ꎬ当时对医疗卫生商品性的认识又是不完全的ꎬ只认识到医疗卫生同其他商品共性的一面ꎬ而忽视了医疗卫生自身的特殊性ꎬ把一般竞争性领域的规律任意推广ꎬ导致当时的政策出现了一些偏差ꎮ例如ꎬ放权让利、鼓励创收ꎬ让医院成为自我盈利的主体ꎻ鼓励医院竞争ꎬ打破了原有的分级诊疗制度ꎬ导致医院间无序竞争ꎬ甚至实行“病人选医生”制度ꎬ加剧了就医秩序的混乱ꎮ这个阶段出现比较突出的看病难、看病贵问题ꎬ一个根源是对医疗卫生服务的商品属性认识不到位ꎮ

第三阶段是２１世纪初到党的十八大之前ꎬ新医改的初期ꎮ这个时期ꎬ随着强调公益性改革的政策导向ꎬ理论界开始反思医疗领域的“市场万能论”ꎬ但主要还是使用西方经济学内部的市场失灵理论来进行反思ꎮ例如ꎬ２００３年香港中文大学王绍光教授发表的«中国公共卫生的危机与转机»指出:中国经济虽高速发展ꎬ但是人民健康水平却相对退步ꎬ原因是“两个迷信”ꎬ一是对经济增长的迷信ꎬ二是对市场的迷信ꎮ国务院发展研究中心葛延风研究员２００５年７月发表的«对中国医疗卫生改革的评价与建议»认为ꎬ商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展规律ꎬ是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题ꎮ２００６􀅰８８􀅰

年６月由北京大学李玲教授等组成的北大课题组发表的«江苏省宿迁市医改调研报告»认为ꎬ宿迁将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域ꎬ“看病贵”问题没有得到解决ꎬ老百姓的医疗负担反而加重[４]ꎮ以这些观点为代表ꎬ这一时期理论界充分认识到不能照搬自由市场经济学来指导医药卫生体制改革ꎮ

但是ꎬ由于西方经济学在方法上的局限性ꎬ特别是西方经济学是在私有制成熟之后才逐步形成的完整的理论体系ꎬ所以其对医疗卫生公益性的解释也是不彻底的ꎮ这就导致在这一阶段ꎬ虽然公益性导向的政策已经开始推行ꎬ但是在理论上仍缺乏有力的指导ꎬ以至于许多政策在现实中仍然存在争论ꎮ例如ꎬ一些学者主张“医疗卫生公益性”是经济学上无法定义的概念ꎬ衣食住行等市场化领域的商品同样有公益性ꎮ一些学者批评“把基本医疗卫生服务作为公共产品”的提法ꎬ认为只有公共卫生服务是公共产品ꎬ而医疗服务是具有排他性和竞争性的ꎬ是私人消费品ꎬ不是公共产品ꎮ一些学者认为ꎬ医疗服务虽然存在信息不对称ꎬ但是现代社会绝大多数服务都有进入门槛ꎬ都存在信息不对称ꎮ

这些争论说明ꎬ仅仅使用西方经济学中的市场失灵观念ꎬ不足以完全指导医药卫生体制改革ꎬ甚至可能对具体政策造成误导ꎮ例如ꎬ按照西方经济学理论ꎬ公共卫生是公共产品ꎬ由政府提供ꎻ医疗服务是私人消费品ꎬ由市场提供ꎮ在这一指导思想下ꎬ一段时间以来实行了被称为“医卫分开”的改革ꎬ造成医疗服务和公共卫生服务的职能割裂ꎮ因为在技术上ꎬ医疗服务和公共卫生是很难分开的ꎬ特别是在“非典”爆发初期ꎬ因为医疗和公共卫生服务缺乏联动ꎬ造成了传染病人没有及时发现和报告ꎬ导致了严重后果ꎮ再如ꎬ按照西方经济学的观点ꎬ政府提供医疗服务ꎬ可以通过向第三方购买服务的方式ꎬ因此我国一段时间以来ꎬ占主流的主张是政府不要直接举办公立医院ꎬ而主要把资金投入医保ꎬ由医保向各类医院购买医疗服务[５]ꎮ这种主张ꎬ在西方经济学理论上是成立的ꎬ但是却同世界各国的实践有冲突ꎮ从实践中看ꎬ举办公立医院为主的国家ꎬ其医疗体制的公平性、健康产出都要优于以社会保险模式为主

Copyright©博看网 www.bookan.com.cn. All Rights Reserved.的国家ꎬ而西方经济学无法充分解释这个现象ꎮ从我国实践来看ꎬ在一段时间里过于强调“政府购买服务”的模式ꎬ是导致今天医疗费用上升过快的原因:在这种机制下ꎬ医保部门掌握大量资金ꎬ但是却没有责任对患者的健康和医疗服务的绩效负责ꎬ而只是对自己掌握基金的盈亏负责ꎬ只要自己的医保基金不亏损ꎬ并不关心患者享受到多少福利ꎬ这就造成了医保基金的使用效率低下、过度医疗等浪费严重的状况[６]ꎮ２０１８年ꎬ国家机构改革之后ꎬ专门成立了国家医保局ꎬ并且赋予其医疗服务监管、价格管理、药品采购等职责ꎬ才缓解了上述问题ꎮ

由此可见ꎬ西方经济学理论在解释医疗卫生改革方面还是有缺陷的ꎮ虽然随着其理论的进展ꎬ也出现了一些可以比较好地解释公益性医疗卫生制度的理论工具ꎮ例如ꎬ从理论上说ꎬ“补需方”(即政府举办医疗保险ꎬ医疗服务由市场提供)和“补供方”(即政府直接举办公立医院)的根本区别在于ꎬ医疗服务筹资方和服务提供方是两个独立主体之间的契约关系ꎬ还是整合为同一个主体?分析这个问题ꎬ可以使用美国经济学家科斯１９３０年以来开创、２０世纪８０年代之后被Ｈａｒｔ、Ｗｉｌｌｉａｍｓｏｎ等人发展的交易成本和不完全契约理论ꎮ不完全契约理论认为ꎬ契约越完全ꎬ市场就越能解决问题ꎬ当契约不完全的时候ꎬ改变所有制就是一种替代的办法ꎮ而医疗服务的契约是高度不完全、不确定的:医务人员有很大的相机决策的空间ꎬ靠成文的契约难以完全规范和引导其行为ꎻ医生主观的努力和客观治疗效果之间并不存在确定的、可观测的关系ꎻ医院不可能是完全竞争的ꎬ而且医疗服务是必需品ꎻ最典型的例子是美国的老人医疗保险ꎬ其采用的是向私立医院“购买服务”的方式ꎬ政府明知道费用年年上涨ꎬ并且存在大量过度医疗和浪费ꎬ却也必须接受ꎻ在短期契约下ꎬ医疗机构没有足够的动力进行预防保健ꎬ因为“健康”这种产品的生产是一个长期过程ꎮ出于这些原因ꎬ同政府向市场购买服务相比ꎬ公立医院由政府通过指令性规划ꎬ更有利于按照医学需要配置医疗卫生资源ꎬ有利于把资源配置在宏观效率更高的环节ꎮ在公立医院体制下ꎬ政府通过保障公立医院的建设和运行费用ꎬ可以从源头上

防止公立医院的逐利动机ꎻ设置激励机制ꎬ可以让医务人员按照医学规律开展服务ꎬ实质是政府通过财政投入“赎买”医生的处方权ꎬ将维护人民健康的责任“承包”给公立医院ꎮ这能够比较完整地解释为什么公立医院在全球占绝大多数ꎮ不过ꎬ这种解释由于其复杂晦涩ꎬ不利于理论的传播和指导实践ꎬ还需要进一步加以修正ꎮ

第四个阶段是党的十八大以来ꎬ逐步用政治经济学的方法认识医疗卫生服务ꎮ党的十八大以来ꎬ习近平总书记多次强调要学习应用中国特色社会主义政治经济学ꎮ习近平总书记指出:“从政治经济学的角度看ꎬ供给侧结构性改革的根本ꎬ是使我国供给能力更好满足广大人民日益增长、不断升级和个性化的物质文化和生态环境需要ꎬ从而实现社会主义生产目的ꎮ”这是一段非常重要的论述ꎬ其中有三个关键词ꎬ第一个关键词:广大人民ꎬ也就是说经济发展的受益者应该是多数人ꎬ而不是少数人ꎮ第二个关键词:需要(ｎｅｅｄ)ꎬ而不是需求(ｄｅｍａｎｄ)ꎮ西方经济学更多讲的是需求ꎬ有钱买的才是需求ꎬ需要的范围比需求要大得多ꎮ但是需求也不一定就是需要的ꎬ比如炫耀式、泡沫式的消费和投资是需求ꎬ但并不是需要ꎮ第三个关键词是社会主义生产目的ꎬ简单地说ꎬ社会主义生产目的是为了需要而生产ꎬ而资本主义生产目的是为了利润而生产ꎮ

社会主义生产目的和资本主义生产目的背后的区别是政治经济学上说的商品的两重性ꎮ所谓商品的两重性ꎬ就是指商品既有价值ꎬ又有使用价值ꎮ在资本主义条件下ꎬ价值和使用价值是经常背离的ꎮ２００８年全球金融危机之后出现的一些问题ꎬ实际上反映的都是价值和使用价值的背离ꎬ例如金融化ꎬ实质是金融脱离实体经济获得价值ꎬ但是并没有增加实体经济的使用价值ꎮ再如产能过剩ꎬ一方面产品已经大量积压ꎬ需要使用的人买不起ꎻ另一方面企业还要为了追逐利润而不断生产ꎮ所以价值和使用价值的背离ꎬ在资本主义条件下不是偶然的ꎬ而是必然的现象ꎮ

用政治经济学观察医疗领域ꎬ就会发现医疗卫生服务存在非常明显的商品两重性特征ꎮ一方面ꎬ医疗服务的使用价值在于改善人的健康ꎬ但是在改善健康的各种要素里ꎬ医疗服务的作用不到

􀅰８９􀅰

Copyright©博看网 www.bookan.com.cn. All Rights Reserved.１０％ꎬ更多的是生活方式、预防保健等等ꎻ另一方面ꎬ在医疗服务中ꎬ晚期的、资本密集型、技术密集型的治疗ꎬ对健康的作用又不如适宜技术、早期预防ꎮ也就是说ꎬ价值最高的服务ꎬ使用价值并不高ꎻ而使用价值高的领域ꎬ价值又不高ꎮ这种使用价值和价值的背离ꎬ是设计医疗体制的出发点ꎮ一切成功的医疗体制共同的特点就是去商品化ꎬ缩小医疗服务的价值和使用价值的背离ꎬ尽可能地激励医务人员以使用价值(健康)为目标ꎬ而不是以价值(利润、收益)为目标ꎮ在这个意义上ꎬ可以把医疗服务的公益性定义为“去商品化”ꎮ我国三明医改之所以成功ꎬ其精髓就在于实现了“三回归”ꎬ即医生回归治病救人的本色、医院回归公益性质、药品回归治病的工具ꎮ在具体政策上ꎬ医疗服务的“去商品化”又体现在两个方面:一是“患者看病不考虑钱”ꎬ即医疗服务不是按照购买力来分配ꎮ二是“医生看病不考虑钱”ꎬ即医生行为的目标是患者的健康ꎬ而不是经济利益[７]ꎮ

总之ꎬ仅仅用市场—政府、公有—私有的二分

产生的ꎬ而是人为设计的ꎬ这就需要有系统论的观点ꎮ整体不等于局部简单之和ꎬ顶层设计要和“摸着石头过河”相统一ꎮ顶层设计不是说把权力都集中起来ꎬ而是说要设计一套体制ꎬ让每一个人自己的目标和整体目标相一致ꎮ医院的积极性、医药企业的积极性、医生的积极性ꎬ需要用系统的观点来进行统筹ꎬ否则就会出现局部的积极性和整个体系绩效的冲突ꎮ在此ꎬ举几个在医药卫生体制中经常遇到的例子ꎮ

例如ꎬ关于公平和效率的关系ꎮ一种流行的观点是:在医疗领域ꎬ政府管公平ꎬ市场管效率ꎬ政府办“基本”服务管公平ꎬ市场办“非基本”服务管效率ꎮ这种看法有一定道理ꎬ但并不准确ꎮ医疗体系的“效率”有两种衡量的办法ꎬ一种是把卫生总费用和健康产出进行比较ꎬ总投入越少、健康绩效越高ꎬ效率越高ꎮ简单地说ꎬ宏观效率就是少花钱、获得更高的健康水平ꎮ另一种则是着眼于医疗服务机构的效率ꎬ医院的人财物等资源利用率越高ꎬ没有闲置ꎬ盈利能力越强、提供医疗服务的数量和档次越高ꎬ效率就越高ꎮ前一种效率叫做“宏观效率”ꎬ后一种效率叫做“微观效率”ꎮ

宏观效率和微观效率既有一致性ꎬ又有矛盾

法ꎬ还没有触及医疗服务的实质ꎮ而按照政治经济学的观点ꎬ医疗服务的“去商品化”是医改成功的关键ꎮ我们举办公立医院ꎬ不是说医院在形式上实现“公有”就万事大吉了ꎬ而是要通过举办公立医院改变医疗服务商品化的倾向ꎬ通过财政投入“赎买”资本和医生ꎬ在市场经济的大环境下营造一个非商品化的小环境ꎮ因此ꎬ公立医院改革ꎬ关键是财政投入、绩效考核和医务人员的薪酬制度ꎬ要有利于医疗服务的“去商品化”:政府要加大投入力度保障公立医院医务人员薪酬ꎬ调动医务人员实现公益性的积极性ꎮ政府直接购买生产要素ꎬ直接补偿人员收入、基础建设等成本ꎬ这样才能彻底使医生营业收入和其自身利益脱钩ꎬ激励医院和医生把提高质量和控制成本作为主要目标ꎮ

　　二、用系统论的观点认识医药卫生体系的顶层设计

　　我国经济体制改革是从微观到宏观ꎬ微观企业搞活了ꎬ宏观经济就活了ꎮ但社会领域并非完全如此ꎬ特别是现代的医药卫生制度并不是自发􀅰９０􀅰

性ꎮ一方面ꎬ一个宏观效率较高的体系ꎬ必然要以一定的微观效率为基础ꎬ如果大量资源闲置、人浮于事ꎬ微观效率不高ꎬ宏观效率也不可能高ꎻ但另一方面ꎬ微观效率高ꎬ未必意味着宏观效率高ꎮ我国目前就存在这种情况ꎬ大医院日益扩张ꎬ医院的仪器设备和医务人员连轴转ꎬ微观效率已经很高了ꎮ但是ꎬ这样高的卫生总费用带来的健康水平和患者体验并没有突出改善ꎮ微观效率和宏观效率不一致ꎬ说到底是因为“看病”和“健康”不完全是一回事ꎮ在影响人的健康的诸多因素当中ꎬ医疗服务所起的作用并不是最大的ꎬ而这种作用也不一定是正向的ꎮ如果把尽可能扩大医疗服务供给、提高服务档次作为医改的目标ꎬ那么就是混淆了大道理和小道理ꎮ本次医改提出了很多手段来提高医疗服务的供给、提高医疗服务的微观效率ꎮ比如ꎬ落实公立医院法人地位、加强医疗服务体系的建设、鼓励社会资本多元办医、提高医务人员积极性等ꎬ这些措施都是必要的ꎮ但是ꎬ在操作和落实中要始终牢记ꎬ这些都仅仅是手段ꎬ而不是目

在医疗卫生领域ꎬ公平和效率在很大程度上是一致的ꎬ只有实现公平ꎬ才能实现效率ꎮ一种常见的误解是:公平和效率是有冲突的ꎬ顾公平就顾不了效率ꎬ顾效率就顾不了公平ꎬ这同样是不准确的ꎮ在医疗领域(以及在经济领域)ꎬ在一定条件下ꎬ公平和效率是一致的ꎮ实现健康公平的根本手段ꎬ就是让人人平等享有基本的医疗卫生服务ꎮ医疗卫生服务的边际收益递减规律是十分明显的ꎮ提高弱势人群健康水平的手段ꎬ就是为他们提供可及的、可支付的公共卫生和医疗服务ꎮ这正是建立“基本医疗卫生制度”的出发点ꎮ相反ꎬ如果在基本医疗服务没有充分做好的情况下ꎬ鼓励高端市场的发展ꎬ其结果必然就是高端市场侵占低端市场ꎬ损害多数人享受基本医疗服务的权益ꎮ

“基本”和“非基本”ꎬ这是完全必要的ꎬ但不能简单地说“政府管基本ꎬ市场管非基本”ꎮ还要看到ꎬ“基本”和“非基本”并不是孤立和割裂的ꎬ而是互相联系、互相渗透、互相影响、在一定条件下可以互相转化的ꎮ国内外经验都表明ꎬ市场自发的力量总会把医疗资源向非基本领域引导ꎮ要真正做到保基本ꎬ政府仅仅提供基本保障和服务还不够ꎬ还要规范甚至限制非基本服务的发展ꎮ否则ꎬ市场自发力量总会不断侵蚀基本医疗保障和服务ꎬ如果政府不去限制ꎬ甚至还人为鼓励非基本服务的发展ꎬ就不可能真正做到保基本ꎮ这方面有很多例子ꎮ西方发达国家政府都通过有力措施ꎬ限制非基本服务的规模ꎮ比如ꎬ加拿大、日本等通过立法禁止商业医疗保险营利性私立医院发展ꎮ美国这个市场化程度最高的国家ꎬ也对属于非基本医疗服务的新技术、新诊疗手段限制使用ꎮ这些做法都是为了限制非基本医疗服务提供ꎬ来让有限的医疗资源真正做到保基本ꎮ我国还是发展中国家ꎬ中低收入人口占大多数ꎬ更应该这样做ꎮ所以ꎬ在医疗领域ꎬ既要讲划分“基本”和“非基本”ꎬ也要讲两者之间的相互联系、相互转化ꎬ

再如ꎬ基本和非基本的关系ꎮ医改要划分

讲整个医疗体系的规模效应和范围效应ꎬ讲整个医疗保障风险分散体系的完整性ꎬ而不能人为制造医疗保障和医疗服务体系的碎片化[８]ꎮ　　三、在具体条件下看国际和历史经验

我国非常重视借鉴其他国家的经验和总结我们自己的历史经验ꎮ在研究医疗体制时ꎬ充分地借鉴历史和国际经验ꎬ能够取得事半功倍的效果ꎮ具体来说需要注意以下几个问题ꎮ

第一ꎬ学习国际经验时ꎬ要看国际经验形成的背景ꎮ国际上比较成功的医疗改革往往有一些共同的前提:一是经济遇到困难或者社会危机ꎬ二是医疗费用压力大ꎬ三是指导思想的变化ꎮ例如ꎬ德国医疗保障是俾斯麦在对外战争时建立的ꎬ欧洲的福利国家、美国的老年医疗保险也是在二战之后经济恢复阶段ꎬ为了凝聚新的增长动力和提高国民团结而实施的ꎮ通过比较我们发现ꎬ当前对中国来说是加快推进医改的有利时机ꎮ当前和将来一个时期ꎬ我们还将面临严峻的国际斗争ꎬ特别是围绕新冠肺炎疫情的舆论战、心理战还很激烈ꎮ我们党始终坚持把人民生命健康放在第一位ꎬ同西方国家资本利益至上、治理失灵形成鲜明对比ꎮ在防疫取得重大战略性胜利之后ꎬ继续深化医药卫生体制改革ꎬ就能在国际上更有力地占据道义制高点ꎬ扩大我们的制度感召力ꎬ夺取国际斗争的话语权ꎮ

第二ꎬ学习国际经验时ꎬ既要看其经验ꎬ也要看其局限性ꎮ有些国家的医疗体制并没有达到其能达到的最优水平ꎬ只是由于种种限制形成了当前的状况ꎮ例如ꎬ美国只给老年人和穷人办医疗保险ꎬ并非因为这种体制是最优的ꎬ而是退而求其次的办法ꎮ因为美国有强大的医疗利益集团ꎬ自罗斯福以来多届政府都希望推动全民医保ꎬ但无一例外均受到利益集团的强烈反对ꎮ１９６５年ꎬ约翰逊利用肯尼迪遇刺之后的强大民意ꎬ推动出台了老年人和穷人医疗保险ꎮ美国卫生总费用超过ＧＤＰ的１９％ꎬ这是其政治体制带来的问题ꎬ是垄断资本主控的政治和经济结构所导致的ꎬ我们不应该效仿ꎮ

第三ꎬ看国际经验ꎬ要有较长时间的历史眼光ꎬ看改革的整个过程ꎮ例如ꎬ英国曾经在２０世

􀅰９１􀅰

Copyright©博看网 www.bookan.com.cn. All Rights Reserved.纪９０年代实施过所谓的“内部市场改革”ꎬ即在保持公立医院性质的前提下ꎬ鼓励医院盈利和竞争ꎮ以至于到今天ꎬ我国一些学者还认为这是成功的经验ꎮ但实际上ꎬ英国的“内部市场改革”是失败的ꎮ改革初期确实取得了一定成效ꎬ医疗质量提高ꎬ病人自由程度增加ꎬ但不久之后也暴露出一系列问题:卫生服务体系出现割裂ꎬ大小医院各自为政ꎬ难以提供统一连续的卫生服务ꎻ竞争导致医院攀比设备、重复建设ꎻ医疗服务追求利润ꎬ过度商业化ꎬ损害患者利益ꎮ１９９７年布莱尔上台之后ꎬ立即废除了“内部市场改革”ꎬ而把合作、协作英国在经历“内部市场”改制的反复后ꎬ深有体会ꎮ时任首相布莱尔多次谈及ꎬ他说ꎬ“是比较而不是竞争驱动效率”“是合作而不是市场ꎬ才是最优先确保大多数人获得(医疗服务)机会和安全的最好途径”[９]ꎮ当然ꎬ医疗系统中也是可以有竞争的ꎮ但绝不是市场机制下的逐利竞争ꎬ而主要是在非逐利动机驱动下(如社会声誉、服务典范、道德标杆等)的竞赛ꎬ这种竞争ꎬ不是通过“购买”的利润机制来实现的ꎬ而是通过政府考核和社会监督来实现的ꎮ１９９７年以来ꎬ英国医改的方向正是重新加强政府责任ꎮ１９９７—２００７年ꎬ医疗支出从４０８亿英镑增加到８７０亿英镑ꎬ高级医生和执业护士人数分别增加５６％和２６％ꎬ是英国历史上医疗投入增加最快的时期ꎮ因此ꎬ看历史经验ꎬ要有较长时间的动态观点ꎬ而不能把一个短时(ＣｏｏｐｅｒａｔｉｏｎꎬＣｏｏｒｄｉｎａｔｅ)作为改革的指导思想ꎮ

期的状态当做普遍的经验ꎮ

参考文献:

[１]　田心铭:«高度重视理论:党的十八大以来的一条重

页ꎮ

[２]　戴志澄:«中国卫生防疫体系及预防为主方针实施

«中国公共卫生»２００３年第１０期ꎬ第１－４页ꎮ５０年———纪念全国卫生防疫体系建立５０周年»ꎬ要历史经验»ꎬ«红旗文稿»２０１７年第１６期ꎬ第４－７

[３]　王连忠、苏渤文:«改革开放前我国农村旧式合作医

疗的发展及经验借鉴»ꎬ«中国卫生经济»２０１５年第６期ꎬ第７４－７７页ꎮ

[４]　张洪才、张威、魏开惠、刘峥、郭晓刚、郭敬勇:«“基

本医疗卫生制度”的产生与发展»ꎬ«卫生经济研究»２００９年第８期ꎬ第１５－１８页ꎮ

[５]　朱骞、齐璐璐、刘嫣:«经济学视野下的医疗服务产

品定性和对供方选择的影响»ꎬ«中国卫生资源»２０１４年第２期ꎬ第９２－９４页ꎮ生»２０１８年第４期ꎬ第２３页ꎮ