建设项目安全设施三同时表格(设计)

建设项目安全设施“三同时”

设计备案申报表

建 设 单 位 项 目 名 称 项 目负责人 联 系 电 话 申 报 日 期

县安全生产监督管理局制

1

填 表 说 明

1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”安全设施设计备案申报的必备材料之一，需在建设项目初步设计阶段按要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。

2

一、建设单位情况 单位名称 单位名称 企业法定 代表人 联 系 人 单位概况： E-mail 电 话 电 话 单位性质 邮政编码 传 真 传 真 二、建设项目情况 项目名称 项目行业 建设总投资（万元） 投资来源 批复文号 项目生产规模（产值或产量） 项目概况：

3

职业安全卫生设施专项投资（万元） 三、项目设计情况 名 称 设计单位 通讯地址 联系方式 资质证书 设计单位 法定代表人 传 真 完成设计时间 安全设施设计和安全专篇编制情况：

4

电 话 姓 名 E-mail 年 月 日 专家组审查意见： 专家签名： 年 月 日

5

专家组成员名单

职 务 组 长 副组长 组 员 姓 名 单 位 职 务 职 称 签 名

6

所在地人民政府或主管部门意见： 经办人（签字）： （公 章） 年 月 日 安全生产监督管理部门意见： 经办人（签字）： （盖 章） 年 月 日

7