临床药物安全性探讨

中国医师进修杂志２００７年５月第３０卷增刊临床药物安全性探讨王进郝彩虹张瑜药物作为治疗和预防疾病的重要工具，在减轻、治愈患者疾病、提高生存质量的同时对人体也存在危害，能造成某些生理功能的兴奋或抑制，造成局部组织、脏器损害，造成残疾，甚至死亡。目前药物性损害对人类构成的威胁已经引起人们的广泛关注，其中用药失误成为整个治疗过程的焦点之一，主要体现在医、药、护各环节专业技术人员的诊断水平、药物知识、操作技术和工作责任心。成为影响患者药物治疗安全性的重要因素。一、用药失误的概念用药失误（ｍｅｄｉｃａｌｉｏｎｅⅡｏｒｓ）是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。该事件的发生和专业技术、药品本身、操作技术程序以及管理体系有关。用药失误可出现于医嘱、处方、药品标签和包装、药品名称、药物的配伍、调剂、发药、给药、药物应用监测及患者的依从性等过程中。其中在发药和给药阶段为最高。用药失误的发生大多是由于违反治疗原则和操作规程所致，有较多的人为因素，是可以预防的，仅有少数受现有科学技术水平、监测设备条件限制难以避免。用药失误的含义不同于药物不良反应，但用药失误也可以导致药物不良反应或严重的药物性损害的发生。二、用药失误的常见类型１．诊断与医嘱失误：由于医师对患者的综合状况未能全面了解做出的诊断及相应的治疗方案导致的用药失误时有发生。如错误用药会延误疴隋或适得其反；对有过敏史、家族史、病史及用药史询问不明确而导致的过敏反应和耐药性；不适当的联合用药可致的药理性相互拮抗作用造成治疗失败；对薪药知识掌握不全面，对药物组成不了解造成重复用药以致过量蓄积中毒，经验用药的片面性等均易发生用药失误。２．处方失误：在处方书写过程中将药品名称、剂型、剂量、给药途径、用法用量书写错误或字迹模糊导致患者用药失误。如心脑血管疾病的患者使用阿司匹林抗血小板聚集常用量２５—５０ｍｇ，而处方误写为阿司匹林０．３ｇ，较常用量大近１０倍；吡罗昔康片（１０ｍｇ，片）常用量１日１次，１次１片，每日用量不得大于２０ｍｇ，而处方误写为：１日３次，１次２片，造成患者严重的胃肠道反应；抗感冒药克感敏、新康泰克胶囊及速效伤风胶囊出现在同一处方上，用于同一患者，造成患者大汗淋漓，白细胞减少，有虚脱现象。类似相同组成成分的复方制剂联用，尤其是含毒性较大的氨基比林的复方制作者单位：０３０８００山西省晋中市第二人民医院万方数据·１７１··综述与讲座·剂更不能重复应用。１例肠道感染患者处方上将双歧杆菌片和抗生素联用，未注明间隔时间，使二者疗效均降低或失活。多种抗生素的联合应用致使患者二重感染、菌群失调。处方失误已成为导致用药失误的主要因素。３．调剂失误：药剂人员在调剂过程中审核、复核不认真，配发错误的药品造成失误。特别是近年来各生产厂家的商品名不同。出现一药多名，同药异名和名称相似的情况更易混淆。如将克林霉素误为克拉霉素，消心痛（单硝酸异山梨酯）误为消炎痛（吲哚美辛），他巴唑误为地巴唑，乙酰胺（有机氟中毒解毒药）误为乙琥胺（抗癫痫药），吗叮啉误为吗啉胍（抗病毒药）或吗啉酮（抗精神病药），如利胆醇（苯丙醇）与舒胆灵（非布西醇）、舒胆通（曲匹布通）、利胆素（羟甲青豆素）等商品名相似者更易混淆。调配过程中剂型、剂量、用法用量错误，由于知识与技能方面的原因，对处方中的配伍错误和配伍禁忌审核不严，更有甚者违法配发贮存不当、过期、变质的药品，都是造成用药失误的重要因素。４．给药失误：（１）投药错误和交代使用方法不清：这类错误在门诊药房偶有发生。将甲患者的处方药物误投给乙患者，待发现时再去纠正将很困难，是引发医疗纠纷或事故的重要环节之一，给患者造成身体损害的同时还要承担法律责任。在发药时用法交待不清所导致的差错尤为严重，典型的１例：某妇科患者因药师用法交代不清，包装袋内服外用不分，患者带走药后，将坐浴用的高锰酸钾未经稀释溶解就１日１次，每次１ｇ口服，造成口腔与消化道黏膜灼伤。（２）未经处方的用药失误：这类失误常因患者的依从性和不良用药行为所致。患者对自觉症状和药物功效的错误理解，不耐受药物的不良反应，病情改善或暂不见改善而自行加大或减小剂量，甚至停药，不按时用药，自主更换和加用新的药物造成新的不可预见的药物相互作用。药品分类管理后，零售药店对处方药的监管不力和对非处方药的用药指导不够，常见重复用药，非适应证用药，用量不足或过大，选药不当甚至滥用致使本来可以避免的药物不良反应或药物不良相互作用的发生，对机体造成严重损害。如曾有１例偏头痛患者，自购使用盐酸氟桂利嗪６ｍｇ／ｄ，连续使用达７３ｄ，致使患者出现震颤、下颌不自主运动等锥体外系症状。（３）给药操作失误：这类失误多与护士工作有关，如静滴与肌注、口服与外用错误，滴注速度过快或过慢，间隔时间过长或不足，配液不当产生物理、化学性变化，将缓控释胶囊、肠溶片粉碎口服；滴鼻、滴眼剂左右混淆；输液泵工作异常导致输液速度改变；局部消毒不彻底导致感染；输液器不合格·ｌ’７２·中国医师进修杂志２００７年５月第３０卷增刊导致热原反应等操作技术方面的失误。（４）药品储存保管不当密切关联，其中任何人员、环节的失误均可能危及患者的健康而变质：失效药品引起的用药失误，如胰岛素等生物制剂，白甚至生命安全。医师是疾病诊治的主要责任者，在诊断、医嘱和蛋白等血液制品和破伤风抗毒素及疫苗等保管温度过高，致处方过程中失误是引起药物性损害的起点，在新药的使用上更使变质和失效，部分头孢类抗生素要求冷藏而在常温下保存，应全面掌握有关资料，慎重用药，严密观察，从多角度防止药物致效价降低，治疗无效或产生不良后果。（５）用药监测失误：因性损害的发生。药师是药品的提供者和药物安全监测者，在审药物监测的仪器、试剂、人员操作、检品污染变质等因素对监方、配发、向患者做用药说明，与医护人员协作、沟通及药物安测结果产生误差，对临床用药给出错误的参考报告，或没有条全洼监测等方面应提高业务技术水平和工作责任心。护士工作件进行药品监测而经验用药造成的用药失误。对于治疗指数为住院患者用药过程中的最后一环，除正确执行医嘱外，对给窄，药动学具有非线性特性的药物，个体间血药水平差异大的药对象、药物配伍，给药途径和时间，给药技术上强化素质意药物，肝肾功能不全者，老、幼、孕妇的用药安全，广谱抗生素识，规范操作程序。同时应主动向患者及家属介绍所用药品知等，用药监测都是十分重要的。识和注意事项，耐心解答患者提出的问题，提高患者用药依从综上，不完全的分类，用药失误是各个医疗环节中可以预性，减少或杜绝用药失误的发生，确保患者用药安全。防的事件，和医师、护士、药师的医疗技术水平及工作责任心有（本文编辑：唐云波）慢性肾病的，厶血管疾病危险因素吴保友近年来，肾脏疾病危险因素如：高血压、肾素血管紧张素一１５％。由此可见，慢性肾病作为心血管病危险因素往往与其醛（ＲＡｓ）活性紊乱和一些新的危险因素及其相关机制已经被他危险因素合并存在，但在校正其他危险因素后，慢性肾病关注；新的研究成果为干预肾脏疾病的进展提供新的策略。仍然是心血管病独立的危险因素。ＧＦＲ降低与各种类型心血几个大型普查材料显示在普通人群中可以查到有肾功能管病，如冠状动脉旁路移植术（肼ｃＡ）、瓣膜置换术、心肌梗障碍证据，以估算肾小球滤过率（ＧＦＲ）下降者为６％一１７％，尿死、介入治疗、不稳定性心绞痛、心力衰竭预后有关，即使轻中出现白蛋白尿者５％～７％；以贫血为特征则为６％～ｌＯ％。我度肾功能损害患者心血管病不良预后风险依然存在。高危患国虽尚未有全国大型肾功能降低者流行病学详细资料，但根据者中ＧＦＲ降低提示预后不良【３１。个别地区报告，慢性肾病在普通人群中患病率为８％一９彩“。而危险因素需要满足如下条件：（１）促进心血管疾病发心血管疾病是慢性。肾功能衰竭（ｃＲＦ）患者常见且严重展的生物学方面的合理性。（２）危险因素升高与肾病严重程的并发症，４３．６％的终末期肾功能衰竭（ＥＳＲＤ）患者死于心血度相关的证据。（３）揭示慢性肾病中心血管疾病与危险因素管疾病，ｃＲＦ患者心脏原因的病死率是普通人群的１０一２０关系的相关证据。（４）有对照组中危险因素经治疗后心血管倍。ＥｓＲＤ患者中，左室肥厚和冠状动脉疾病的患病率分别为疾病降低的证据。近来研究发现，贫血与心肌病有关，钙磷代７５％和４０％，大约半数的ＥＳＲＤ患者在开始透析２年内发生谢异常与血管重塑和血管顺应性下降有关。心肌梗死。已知即使轻度的肾功能减退也是心血管疾病的独表１传统的和慢性肾病相关的心血管疾病因素立危险因素，蛋白尿与ＧＦＲ降低是心血管疾病进展的独立传统慢性肾病危险因素与慢性肾病相关的心血管病症危险因素危险因素㈦。男性ＧＦＲ下降Ｌｅｖｉｎ等研究显示，肌酐清除率＜２５、２５—５０和＞５０白人蛋白尿ｍ１／ｍｉｎ的左心室肥厚发生率分别为４５％、３１％和２７％，明显高血压。肾素一血管紧张素一醛固酮活性增强高于普通人群中左心室肥厚发生率（２０％）。ｃＨｓ研究显示，低密度脂蛋白升高细胞外液增加不校正其他危险因素，ＧＦＲ３０ｍＩ，ｍｉｎ·１．７３ｍ：心血管病风险高密度脂蛋白下降钙磷代谢紊乱为４０％，而ＧＦＲｌ３０ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）心血管病风险为１５％；尿糖尿毒症毒素在校正其他危险因素后ｅＦＲ３０ｍ１／（“ｎ·１。７３ｌｎｌ），心血管病吸烟贫血风险为２２％，而ｃＦＲｌ３０ｍ１／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）心血管病风险为活动减少营养不良绝经感染精神压力脂代谢紊乱作者单位：２４６００１安庆市纺织医院安徽医科大学２００５级研究心血管病家族史氧分压下降生进修班同型半胱氨酸上升血栓形成的因素万方数据