胸腔镜纵隔肿瘤切除术

发表时间：2013-05-14T17:03:49.390Z 来源：《中外健康文摘》2013年第10期供稿 作者： 江睿 申绍辉

[导读] 对可疑病例的可取活检，并能成功完成缝合修补。各种手术方式应根据病员的实际情况，由手术医生合理选择。

江睿 申绍辉 (大庆龙南医院 163453)

【中图分类号】R730.56 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0161-02

【摘要】 目的 讨论胸腔镜纵隔肿瘤切除术。方法 对患者使用腔镜微创手术方法进行治疗。结论 术中应注意辨认重要的解剖标志，如认清楚上腔静脉、无名血管、膈神经、主动脉弓等标志，不得损伤。避免不必要的大出血。【关键词】 胸腔镜 纵隔肿瘤切除术

由于纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可发生各种各样的原发性肿瘤和继发性肿瘤，而以后者为多见，并且这些肿瘤又都有其各自的好发部位。 一、前纵隔肿瘤切除术

前纵隔指心底大血管、心包前缘与胸骨之间的区域，包括胸腺、脂肪、淋巴和疏松结缔组织。常见肿瘤包括：胸腺瘤或增生、畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿、淋巴瘤、生殖细胞瘤、脂肪瘤等。胸腺瘤常表现为前纵隔实性占位，良性者边缘规则，恶性胸腺瘤则形状不规则，可有临近肺等组织的侵犯，可合并重症肌无力。畸胎类肿瘤可分囊性(皮样囊肿)和实质性两种。X线表现多为纵隔向一侧突出的半圆形致密影，边缘光滑，密度均匀，有时畸胎瘤中可见到骨质和牙齿影。侧位胸片上见包块于前纵隔。胸内甲状腺肿块位于前纵隔上部，多数连向颈部，为圆形或梭形。肿块可随吞咽而上下移动，如发生粘连也可不移动。肿块内可有斑片及斑点状钙化。

前纵隔肿瘤中以胸腺瘤及畸胎瘤常见，一般认为，肿瘤无外侵，包膜较完整且不伴有重症肌无力者可考虑应用胸腔镜。对明显外侵的恶性肿瘤或有重症肌无力的胸腺瘤或增生，采用胸腔镜相对困难或无法完成，可及时行开胸手术。

行胸腔镜纵隔肿癌切除术时的体位可采用侧卧位或半侧卧位，前者为完全侧卧，胸腔镜自第6肋间腋后线进胸，第7肋间腋中线为第2孔，第3肋间腋中线为第3切口。2、3切口为操作孔，插入各种操作器械进行分离及切除，根据需要各孔功能可有变化，胸腔镜入路随即而定，有时为充分显露可做第4孔，主要是牵拉推开肺组织。后者患侧作45°抬高，必要时摇动手术床增加暴露。一般开3个切口，分别取第4肋间胸骨旁，第5肋间锁骨中线外，第4肋间腋中线附近，呈三角形排列。 二、中纵隔肿瘤切除术

中纵隔指心包和大血管前缘与食管前缘之间，两侧纵隔胸膜之间的区域，包括心脏、心包、大血管、气管分叉、膈神经、淋巴结等。常见的疾病为淋巴瘤、结节病、淋巴结增生或转移、气管支气管囊肿、心包囊肿等。恶性淋巴瘤是最常见的中纵隔肿瘤，是发生在淋巴结的全身恶性肿瘤。病理上包括淋巴肉瘤、霍奇金病及网状细胞肉瘤。其次为转移性肿瘤。X线表现多为纵隔向两侧增宽，边缘为分叶状，生长迅速。侧位胸片上见包块位于中纵隔。

中纵隔肿瘤中淋巴瘤及肿大淋巴结是活检的指征，而孤立肿瘤或囊肿较适于胸腔镜手术。首先在腋中线第5肋间切一胸腔镜孔，再在腋前线及腋后线之间，根据囊肿的部位及大小选择肋间。

先在胸腔进行探查，找到病变部位后，了解其与邻近器官及组织的关系。如果囊肿较大或与其他器官有粘连时，可在直视下穿刺抽取囊内物，一方面可了解囊肿性质，避免血管瘤的可能，同时还可减压利于肿瘤切除。助手可用抓钳向外侧牵拉囊肿，术者则用分离钳或电凝剪刀分离囊壁与纵隔胸膜间的粘连，如果分离困难可切除部分囊壁，并作病理检查，证实为恶性则应扩大切除，必要时开胸手术。如果病理为良性则可尽可能切除囊肿，确有困难的可用电凝刀切除大部分囊壁，残留部分用石碳酸或电灼处理。仔细检查肿瘤床，彻底止血以防术后肿瘤床渗血。

三、后纵隔肿瘤切除术

后纵隔指食管和椎旁沟区域，包括食管、降主动脉、奇静脉、胸导管、交感神经及周围神经等。常见肿瘤为神经源性肿瘤、淋巴瘤等。神经源性肿瘤为最常见，有良、恶性之分，多为良性。良性者包括神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经节细胞瘤；恶性者有神经纤维肉瘤及神经母细胞瘤。绝大多数神经源性肿瘤位于后纵隔脊柱旁沟内。有时发生于椎问孔，呈哑铃状，一端在椎管内，另一端在纵隔内，可以产生神经压迫症状。X线表现：为单侧纵隔突出的圆形致密影，边缘整齐，密度均匀。侧位胸片上见包块位于后纵隔。肿瘤通过椎间孔，使之扩大，并可压迫肋骨头及脊椎，产生边缘光滑的压迹。恶性者可呈分叶状，侵蚀邻近骨骼而发生破坏。

后纵隔肿瘤中对高度怀疑淋巴瘤的应先进行穿刺活检，诊断仍不能明确者可考虑胸腔镜活检，对于大部分后纵隔肿瘤即最为常见的神经源性肿瘤，胸腔镜手术可能较为适宜，但对于伸入椎间孔或椎管内的肿瘤或恶性来源的肿瘤，开胸切除是必要的，可有效避免并发症及保证肿瘤切除的彻底性。成人以良性肿瘤多见，儿童则以恶性居多，有时CT不能提供详尽的资料，术前行MRl检查以充分了解肿瘤的性质及与周围的比邻关系非常必要。椎间孔受累者还应请骨科或神经科医师会诊以联合手术，不宜在胸腔镜下操作。

侧卧位前倾斜有利于手术的操作，首先在腋后线第6肋间切口，进入胸腔镜探查肿瘤及与周围的关系，然后切口选择腋中线第3或4及7或8肋间，大体呈三角形。器械操作与胸腔镜根据手术需要可相互调换。 参 考 文 献

[1]张倬,张程.电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤45例报告[J].华南国防医学杂志,2010年01期.