问卷编码:口口口口 调查地点: 石大一附院 口 市人民医院 口 调查科室：
调查日期: 2015年 月 日 调查员签字:
第一部分 基本信息
A1住院号：_____________ A2被调查者：_________
A3其他提供信息者：________提供信息者与被调查者关系（1）子女（2）配偶（3）保姆或看护（4）亲戚或朋友(5)其他____________ A4年龄：_________ A5性 别：(1)男 (2)女
A6民 族：（1）汉族（2）维吾尔族族（3）哈萨克族（4）其他 A7工作状况：(1)在职（2）退休（3）离休
A8现在或过去主要从事的工作类型：（1）干部或公职人员（2）企业工人（3）农民（4）教师等事业单位工作者（5）其它自由职业者（6）其他______________ A9居住方式：（1）一人独居（2）与配偶共用居住（3）与子女共同居（4）与亲戚或朋友共同居住（5）养老机构居住（6）其它____________
A10 婚姻状况：(1)已婚 (2)丧偶 (3)离异 (4)未婚 (5)其他_________
A11 文化程度：(1)小学及以下 (2)初中(3)高中/中专/职高 (4)大专、大学及以上 A12本次入院疾病诊断名称：_________________
A13既往患病情况：(1)无其他合并症（2）同时患有其它1-2种疾病（3）同时患有其它3-6种疾病（4）同时患有其它6种以上疾病
A14医保类型：（1）职工医疗保险 (2).城镇居民医疗保险(3).新农合作医疗(4)商业医疗保险（5）公费医疗（6）自费
A15现在是今年第______次入院，这次住院第_________天。 A16住院后已经进行了治疗：(1)是（2）否（如为否直接跳问A18） A17 经治疗后效果如何
（1） 效果很好，明显好转（2）效果一般，好转不是很明显（3）没有效果(4)病情加重
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A18 每天吃药的种类
（1）1-2种（2）3-5种（3）6-8种（4）9种以上
住院患者老年综合评估
基本日常生活能力评估量表 ADL-BI （注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成） 项 目 0分＝失禁或昏迷 1.大便控制 评 分 标 准 得分 5分＝偶尔失禁（每周＜1次） 10分＝能控制 0分＝失禁或昏迷或需由他人导尿 2.小便控制 5分＝偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次） 10分＝控制 0分＝需要帮助 5分＝独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 0分＝依赖他人 5分＝需部分辅助 10分＝自理 0分＝依赖他人 3.个人卫生 4.用厕 5.吃饭 5分＝需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油） 10分＝自理 0分＝完全依赖别人，不能坐 5分＝能坐，但需大量（2人）辅助 10分＝需少量（1人）帮助或指导 15分＝自理 0分＝不能步行 5分＝在轮椅上能独立行动 10分＝需1人辅助步行（体力或语言指导） 15分＝独立步行（可用辅助器） 0分＝依赖他人 5分＝需一半辅助 10分＝自理（系、开纽扣，开闭拉锁和穿鞋等） 0分＝不能 5分＝需帮助（体力或语言指导） 10分＝自理 0分＝依赖他人 5分＝自理 1） 6.转移（床、椅） 7.活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路） 8.穿衣 9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立） 10.洗澡 总分： ADL能力缺陷程度评估者： 注： ADL能力缺陷程度：0－20分＝极严重功能缺陷 25－45分＝严重功能缺陷 50－70分＝中度功能缺陷
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75－95分＝轻度功能缺陷 100分＝ADL能自理
使用器械日常生活能力（IADL）（注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设
病人来做，能否完成）
使用交通工具（□能独立坐公车或打车 1；
□在他人帮助下坐公车 1；
□仅在他人陪伴下打车或从不离开家 0）；
做饭（□自理-包括自己准备原料 1；
□需别人准备原料自己能做饭 0； □需别人准备、做饭 0）；
服药（□能在正确时间服用正确剂量 1；
□需别人把药准备好自己服用 0； □不能自己服药 0）；
洗衣（□能洗自己所有的衣物 1；
□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1 □所有衣物必须由别人洗 0） 打（□能接能打 1；
□能接能拔熟悉的号或能接不能打；1 □不能用 0）；
理财（□能独立处理财务包括银行业务 1；
□能自己购物但在银行需有人帮助 1； □不能管钱 0）；
购物（□能独立购买所有东西 1；
□能独立买小的东西 0；
□购物需陪人陪同或不能自己购物 0）； 做家务（□能做各种家务或能做轻的家务 1，
□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助 1， □不能做家务 0）
（注：≤2分：严重依赖。 3-5分：中度依赖。 6-7分：轻度依赖。
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社会支持评估
1．您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友? 0= l个也没有 1= l-2个 2= 3个或以上 2．近一年来您:
0= 远离他人，且独居一室
1= 住处经常变动，多数时间不和家人住在一起 2= 和家人住在一起 3．您遇到烦恼时的求助方式: 0= 只靠自己 1= 有时请求别人帮助
2= 有困难时经常向家人、亲友、组织求援。 4.周围的人是否有打骂您的现象发生？ 0=是 1=否
（注：≤2分较少支持 3~5分一般支持 ≧6分满意支持）
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总分：分
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经济状况评估
1.您是否有固定收入？ 1=是 0=否 2.您的医疗费用是否可有其他人来支付？ 1=是 0=否 3.您的钱是否能满足您的一般需求? 1=是 0=否
（注：≤1分：较差 2分：一般 3分：良好）
居家环境安全评估
1）是否有人陪住？ 1= 是 0= 否 2）浴室、厕所是否有扶手？ 1= 是 0= 否 3）厨房是否安装与报警装置？ 1= 是 0= 否 4）室灯光是否适宜？ 1= 是 0= 否 5）室地面是否有防滑设施？ 1= 是 0= 否
（注：≤2分：不安全 3-4分：欠安全 5分：安全）
. -可修编- 总分：分
总分：分
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心脏功能评估 心力衰竭的NYHA分级
Ⅰ 普通体力活动不引起异常的呼吸困难和疲劳
Ⅱ 休息状态下感觉正常，普通体力活动可引起呼吸困难和疲劳 Ⅲ 休息状态下感觉正常，但轻微体力活动可引起呼吸困难和疲劳
Ⅳ 休息状态下也可以发生呼吸困难和疲劳，任何体力活动均可使上述症状恶化
心功能▁▁级
躯体功能评估 视力评估
1．目前您阅读、行走和看电视时，觉得吃力吗？ 0=是1=否
2．目前您看东西时觉得有东西遮挡或视物有缺损吗？ 0=是1= 否
3．目前您看东西时事物变形、扭曲吗？ 0=是 1=否
总分：分
（注： ≤1分：视力差 2分：视力较差 3分：视力良好）
听力评估
1．是不是别人总抱怨您把电视机或收音机的声音开得太大？ 0=是1=否
2．是不是经常需要别人重复所说的话? 0=是 1=否
3．是不是感到听或手机有困难？ 0=是1=否
总分：分
（注：≤1分：听力差 2分：听力较差 3分：听力良好）
吞咽功能评估
1．完全不能经口进食 0分 2．可经口进食，但营养摄取仍需非口途径 1分 3．可经口营养，但需给予一定的指导 2分
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4．进食、吞咽能力正常 3分
总分：分
（注：0分：重度障碍 1分：中度障碍 2分：轻度障碍 3分：正常）
营养风险筛查：
A 过去三个月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?
0 = 食量严重减少 1 = 食量中度减少 2 = 食量没有改变
B 过去三个月內体重下降的情况
0 = 体重下降大于3公斤 (6.6磅) 1 = 不知道
2 = 体重下降1‐3公斤 (2.2‐6.6磅) 3 = 体重没有下降 C 活动能力
0 = 需长期臥床或坐轮椅
1 = 可以下床或离开轮椅，但不能外出 2 = 可以外出
D 过去三个月內有没有受到心理创伤或患上急性疾病?
0 = 有 2 =没有 E 精神心理
0 = 严重痴呆或抑郁 1 = 轻度痴呆
2 = 没有精神心理问题
F1身体质量指数(BMI) (公斤/ 米2, kg/m2)
0 = BMI 低于19 1 = BMI 19至低于21 2 = BMI 21至低于23 3 = BMI 相等或大 23
如不能取得质量指数(BMI)，请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2。
F2 小腿围（cc）(公分 cm) 0 =CC低于31 3 =cc相等或大于31
总分：分
（注：筛选分数：12-14分 正常营养状况；8-11分 有营养不良的风险；0-7分 营养不良）
疼痛评估：
数值评等量尺:
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0分---无痛，<3分轻微疼痛，4~6分疼痛并影响睡眠，7~9分，渐强烈疼痛，剧烈或难忍，10分---难以忍受的最剧烈的疼痛
简易智能精神状态检查量表（MMSE）
定向力 分数 最高分
现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年） （ ） 5 我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方） （ ） 5 （第几层楼）
记忆力 （ ） 3 现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。 请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。 （请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。 “皮球”“国旗”“树木”
请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）
注意力和计算力 （ ） 5 请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直得计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。
（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误） 93，86，79，72，65．
回忆力 （ ） 3 现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木” 语言能力
（出示手表）这个东西叫什么？ （ ） 1 （出示铅笔）这个东西叫什么？ （ ） 1 现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。 （ ） 1 “四十四只石狮子”
我给您一纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不要重复说明，也不要示） （ ） 3 请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。（见背面：闭上您的眼睛）
（ ） 1 您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语，动词，有意义） （ ） 1 记下所叙述句子的全文。
（见背面）这是一图，请您在同一纸上照样把它画下来。 （ ） 1 （对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形）
总分：分
临床印象：▁▁▁▁ 评定医师签名：▁▁▁▁
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总分围0-30分,正常与不正常的分界值与受教育程度有关：文盲(未受教育)组17分； 小学(受教育年限≤6年)组20分；中学或以上(受教育年限＞6年)组 24分。 分界值以下为有认知功能缺陷,以上为正常。
闭上你的眼睛
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老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS，简洁版）
请为你在过去的一周的感受选择最佳答案： 1、您对您的生活基本上满意吗？ 是 / 否 2、您减少了很多活动和嗜好（兴趣）吗？ 是/ 否 3、您觉得生活空虚吗？ 是/ 否 4、您常常感到厌烦吗？ 是/ 否 5、您是否大部分时间精神状态都好？ 是 / 否 6、您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？ 是/ 否 7、大部分时间您觉得快乐吗？ 是 / 否 8、您是否经常感到自已是无能和没用的？ 是/ 否 9、您是否更愿意呆在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？ 是/ 否 10、您是否觉得与多数人比较，您的记性更差？ 是 / 否 11、您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情？ 是 / 否 12、您是否感到您现在活得很没有价值？ 是/ 否 13、您觉得体力充沛吗？ 是 / 否 14、您是否觉得您现在的处境没有希望？ 是/ 否 15、您是否觉得大部分人比你过得更好？ 是/ 否 . -可修编- .
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每一个黑体/下划线字答案为1分。分界线：正常为0～5分；5分以上提示抑郁。
总分_________
Zung氏焦虑自评量表（SAS）
指导语：请根据您现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成下列
问题的回答。
没有或 偶尔 １分 1． 我觉得比平常容易紧和着急 少部分 时间 ２分 相当多 时间 ３分 绝大部分或 全部时间 ４分 2． 我无缘无故地感到害怕 3． 我觉得心里烦乱或觉得惊恐 4． 我觉得我可能将要失控 5． 我觉得一切都很坏，会发生什么不幸 . -可修编- .
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6． 我手脚发抖打颤 7． 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 8． 我感到容易衰弱和疲乏 9． 我觉得心烦意乱，不容易静坐着 10．我觉得心跳很快 11．我因为一阵阵头晕而苦恼 12．我晕倒发作或觉得要晕倒似的 13．我呼气吸气都感到困难 14．我手脚麻木和刺痛 15．我因为胃痛和消化不良而苦恼
粗分：
标准分：
16．我常常要小便 17．我的手常常是潮湿寒冷的 18．我脸红发热 19．我不容易入睡且一夜睡得很差 20．我做恶梦
标准分=粗分*1.25取整数，超过50分提示焦虑
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老年谵妄的评估（CAM ）
序号 评估项目 急性发作且病程波动 注意力 不集中 思考 缺乏组织 意识状态 改变 评估容 1a.与平常相比较，是否有任何证据显示病人精神状态产生急性变化？ 评分标准 得分 否0 是1 1 1b.这些不正常的行为是否在一天中呈现波动状否0 是1 态？意即症状来来去去或严重程度起起落落。 2.病人是否集中注意力有困难？例如容易分心或无法接续刚刚说过的话。 否0 是1 2 3 3.病人是否思考缺乏组织或不连贯？如杂乱或 答非所问的对话、不清楚或不合逻辑的想法、否0 是1 或无预期的从一个主题跳到另一个主题。 4.整体而言，您认为病人的意识状态为过度警觉、嗜睡、木僵、或昏迷。 否0 是1 4 总评
1a+1b+2皆为“是”，且3或4任何一项为“是”，即为谵妄 跌倒风险评估
平衡试验（Balance Tests ）：正常参考值>10秒，
并足站立（ Side-by-Side ）： 得分：_____秒
半足距站立（ Semi Tandem ）： 得分：_____秒
全足距站立（Full Tandem Stance) 得分：_____秒
8步步行试验 完成情况： 能 否
起立行走测试 (timed get-up and go test) ： 得分：_____秒
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综合评估患者的下肢肌力、平衡以及步态.<12秒（要求受试者从有扶手的座高46cm椅子上站起，走3米，转身走回来，坐下。可使用拐杖或助行器，但不能搀扶。）
5次起坐试验（Five-Chair Rising）： 得分：_____秒
反映下肢肌力与关节活动能力。正常参考值<10秒。要求受试者双手交叉放置胸前，从椅子（座高46cm）上站立并坐下5次，尽可能快且不用手臂支撑。
多重用药评估表（包括保健品）
既往疾病： 每次用药数量（片） 总结用药日期： 剂型 早 目的及备注 开始日期 停药日期 药名 中 晚 睡前 . -可修编- .
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药剂师建议：
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