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广东省卡介苗接种知情同意书

来源:二三四教育网
201401版

1. 广东省卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病,通过呼吸道传播,肺部是常见感染部位,可累及全身多器官系统,传播到脑部可引起结核性脑膜炎。

【疫苗作用】预防儿童结核病,特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。

6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】

1.常见不良反应:一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应:严重淋巴结反应。

3.极罕见不良反应:骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。

3.未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种,3月龄~3岁儿童对PPD试验阴性者补种,4岁及以上儿童不予补种。

4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30分钟。

6.接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。

受种者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 我同意接种。 受种者/监护人(签名): 日期: 年 月 日 我不同意接种。 受种者/监护人(签名): 日期: 年 月 日 接种者/医生(签名): 日期: 年 月 日 广东省卫生和计划生育委员会制发

(印在知情同意书的背面)

受种者健康状况询问表

以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为

“是”,并不表示受种者不应接种本疫苗,而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚,请要求医务人员说明。(请在方框内打“√”,选“是”请在备注中注明。) 健康状况 1.近几天有发热等不舒服吗? 2.是否对药物、食物、疫苗等过敏? 3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应? 4.是否有癫痫、脑或其他神经系统疾病? 5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病? 6.在过去三个月内,是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物,或进行过放射性治疗? 7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病(如糖尿病)或血液系统疾病吗? 8.在过去的一年内,是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白? 9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗? 10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕?(仅需询问育龄妇女) 11.其他: 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是或否 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 备注 是□ 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 否□ 医学建议:1.建议接种□;2.推迟接种□;3.不宜接种□。

接种者/医生(签名): 日期: 年 月 日 受种者/监护人(签名): 日期: 年 月 日

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