保管人：________
寄存人：________
第一条保管物保管物的名称：_________性质：_________数量：_________价值：_________
第二条保管场所：_________
第三条保管方法：_________
第四条保管物(是否)有瑕疵。瑕疵是：_________
第五条保管物(是否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_________。
第六条保管物(是否)有货币、有价证券或者其他贵重物。
第七条保管期限自________年____月____日至________年____月____日止。
第八条寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第九条保管人(是否)允许保管人将保管物转交他人保管。
第十条保管费(大写)_________元。
第十一条保管费的的支付方式与时间：_________。
第十二条寄存人未向保管人支付保管费的，保管人(是否)可以留置保管物。
第十三条违约责任：_________。
第十四条合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：
(1)提交_________仲裁委员会仲裁;
(2)依法向人民法院起诉。
第十五条本合同自_________时成立。
第十六条其他约定事项：_________。
保管人(签章)：_________寄存人(签章)：_________
日期：_________
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